发热伴皮疹的诊断思路

发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。临床工作中必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等,结合病史、体检和实验室检查综合分析,将症状相似的疾病进行鉴别,  做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为5大类。

1  病毒和细菌感染性疾病

111  水痘水痘多发于儿童,  但也可见于成人,  由水痘-带状疱疹病毒初次感染所致。起病急,  发热,  24h内出现皮疹,主要分布于头、面部及躯干,  两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘的皮疹特征:变化快,初起为红色小丘疹,很快变成小水疱,部分水疱可继发脓疱,较大水疱或脓疱可见脐窝,继而点状结痂,在同一部位的皮肤上可同时见到这3期皮疹,并常常伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重,高热、皮疹多。

112  风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症这4种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性传染病。

11211    风疹:由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状,1～2d后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹,最早见于面部,1d内蔓延至颈部、躯干、四肢,分布稀疏,有轻微痒感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大,白细胞总数降低,淋巴细胞先降低,继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒,可引起胎儿畸形,因此,明确诊断很重要。

11212    麻疹:全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽,2～3d后口腔颊黏膜出现Koplik斑,第4d开始出现皮疹,先见于耳后、发际、颜面,迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢,为一种玫瑰红色斑丘疹,压之褪色,分布较密,可相互融合。出疹时体温可达41℃,  颈部淋巴结肿大,  肝、脾肿大,  并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、卡他症状重,  皮疹密集可融合,  有Koplik斑。

11213    幼儿急疹:  又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒-6型感染引起,  多发生在2岁以下婴幼儿。突发高热,  体温39～40℃以上,  持续3～5d后体温骤降,  热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹,  肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹,  经1～2d后皮疹消退,不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。

11214    传染性单核细胞增多症:由EB病毒感染所致。中度发热或高热,常持续5～10d;有弥漫性伪膜性扁桃腺炎,腭部有淤点,  全身淋巴结肿大,  脾肿大;  约1/3患者在发病后4～6d出现皮疹,为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹,少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多,且有大量异常的淋巴细胞,占白细胞总数的10%以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。

113    病毒性出血热是一组由虫媒病毒引起的急性传染病,包括流行性出血热、登革出血热等,以发热、出血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续热;流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红,眼结膜充血,呈醉酒貌,皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑,并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。

114    猩红热由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病,  主要发生于儿童,突然高热、咽痛、扁桃腺红肿,1d后颈部、躯干、四肢依次起疹,均为弥漫性细小密集的红斑,可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌,皮疹48h达到高峰,呈弥漫性的猩红色。病程7～8d,皮疹依出疹先后顺序开始消退,伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。

115丹毒病原菌为A族B型溶血性链球菌。好发小腿、颜面,多单侧发病,足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧,先有恶寒、发热、头痛等全身症状;继而患处出现水肿性红斑,境界清楚,迅速扩大,红斑上可出现水疱、血疱;自觉疼痛、肿胀、灼热,有明显的触痛和压痛,局部淋巴结肿大,白细胞总数及中性粒细胞增多。本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。

2  变态反应性皮肤病

211  药物性皮炎又称药疹,  为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜的不良反应。药疹形态多种多样,其中荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱型。药疹分布广泛,  可有发热、头痛等全身症状。临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是:  有明确的用药史,  有一定潜伏期,  初次用药7～10d后发病,  再次用药数小时或1～2d发病。皮疹骤然发生,除固定性药疹外多呈全身对称分布,颜色鲜红,剧烈瘙痒,白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多。临床诊断必须根据病史、特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制,又发生了药疹,  这时治疗非常棘手,  需权衡利弊,  谨慎用药。

212  急性荨麻疹全身大片皮肤出现红色风团,  瘙痒剧烈。因急性感染等因素引起的荨麻疹,  可伴有高热,  白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹,以便针对病因治疗。

213    重症多形红斑突然起病,  高热、头痛、乏力;  全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑;口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死;可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等,  病死率达5%～15%,需及时抢救。本病的特点是全身症状严重,  短期内进入衰竭状态,口腔黏膜广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反应,变应原包括:微生物、药物、肿瘤等。

3  自身免疫性疾病

311  系统性红斑狼疮多见于15～40岁女性,临床症状多种多样,90%患者有不规则发热,95%患者有关节疼痛、肿胀,80%～90%患者有皮肤损害,  主要是:面部蝶形水肿性红斑、严重者可发展到整个颜面、颈前V型区、四肢、躯干,  日晒加重;指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片,毛细血管扩张及点状出血;四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺氏现象;黏膜亦可出现损害,如眼结膜炎,下唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡;同时伴发多脏器损害,如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性、抗ENA抗体阳性(Sm、RNP、Ro、La抗体等)。临床上对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体等特异性检查。

312  皮肌炎  本病很有特点,  临床表现主要为以红斑、水肿为主的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎,  常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于面部,  可累及颈部、上胸部V型区、肩背部、前臂、头皮,  以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群,表现为肌肉疼痛、压痛、无力,吞咽困难、声音嘶哑有鼻音,甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等。实验室检查血清肌酶增高,肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在40～

60岁时高发,  常并发恶性肿瘤。

313  血管炎性疾病常见的有结节性红斑和变应性血管炎。结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管炎,  病因与感染、药物、自身免疫病等有关。好发于小腿伸侧,  突然发生对称性、疼痛性结节,  略高于皮面,  局部表皮紧张红肿、灼热;  发病初期有低热,  少数高热达38～39℃。变应性血管炎常常表现为发热和皮疹,  皮疹常常为多形性,四肢多见,有风团、红斑、紫癜样,有时还可形成血疱。多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎性血管炎改变。

4  某些特殊性皮肤病

411  脓疱型、红皮病型银屑病皮损泛发全身,  常伴高热。

41111  脓疱型银屑病急性发病,在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围,出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖,  伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。

41112  红皮病型银屑病原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮红、浸润明显、大量脱皮、掌跖角化,  常伴发热、畏寒、头痛等全身症状,  浅表淋巴结肿大,  白细胞总数增高。

412  红皮病  又称剥脱性皮炎,  是一种严重的皮肤病,  常继发于银屑病、药物过敏、恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、大量脱屑;伴寒战、发热,水、电解质紊乱,低蛋白血症、内分泌紊乱,淋巴结肿大,  肝、脾肿大,  甲损害变形等。

5  恶性肿瘤

511  淋巴瘤  何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的3大表现。皮肤损害可分为特异性和非特异性两类,特异性皮损为结节、斑块、溃疡,常见于晚期患者;非特异性皮损较多见,有红斑、苔藓样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。1/3患者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。及时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于明确诊断。红皮病性皮肤T细胞淋巴瘤(Sezary综合征)  也往往有发热表现,  全身皮肤发红、脱屑、血中可有Sezary细胞。

512  恶性组织细胞增生症大多见于成年人,  常急性起病,主要表现为发热、进行性衰竭、贫血、白细胞及血小板减少,肝、脾及淋巴结肿大。特异性皮损有红斑、丘疹、水疱、结节、肿块、溃疡和红皮病等,  皮损局限于某一部位或全身分布。若患者发热顽固不退,  伴皮疹、血细胞减少、淋巴结肿大,  应及时做骨髓及组织活检以明确诊断。

总之,皮疹是皮肤病的主要临床表现,也是很多全身性、系统性疾病的外在表现。发热伴发皮疹时,通过对皮疹的仔细观察、分析判断,  有助于对疾病的诊断,  临床切不可忽视。