一图一表两原则，助力头痛的诊断（）

头痛是临床上常见的疾病，引起头痛的原因繁多，头痛的程度轻重不一，头痛的病程有长有短，多数为长期慢性头痛，无严重的器质性病变，但影响人们的生活质量，还有一些头痛是致命性疾病引起。因此当遇见头痛的患者，医生必须要考虑到可能威胁患者的大脑、肢体、视力甚至生命的危险疾病。当患者除了头痛还有其他预警的症状或体征时，医生更需要保持警觉。本文将头痛类型、诊断流程以及诊断标准进行总结。

哪种头痛需立即就医？——PAIN原则&FEW原则

（1）PAIN：需要立即就医的头痛

P：Persistent Pain，即持续性头痛。

在没有睡眠欠佳、工作过度紧张、心境不佳等诱因的情况下出现从早到晚的头痛，持续数天都没有缓解，间或还伴有脖子发硬、头昏沉、胃口不佳等。这类头痛有可能与颅内存在肿瘤、血管疾病、炎症等有关，应该及时就诊。

A：Accompanying Other Symptoms，即伴随有其他症状的头痛。

头痛伴有反应迟钝、视力下降、走路不稳、手脚麻木乏力、说话含糊、剧烈呕吐等症状时，提示颅内可能有器质性的病变，应该及时就诊。

IN：INtensive Pain，即剧烈的头痛。

头痛不断进展，表现在头痛范围呈放射性扩大、头痛程度呈进行性加剧，尤其是出现以往从未经历过的剧烈头痛时，提示有可能颅内有血管疾病（蛛网膜下腔出血等）、感染等可能，应该及时就诊。

（2）FEW：不用太紧张的头痛

F：Food，即食物所致的头痛。

在食用较为辛辣刺激的食物、啃食较硬的食物以及饮酒后出现的头痛，可以暂不用紧张，让食物 “飞”一会儿，嘴巴歇一会儿，头痛可能会好转。

E：Emotion，即不良情绪所致的头痛。

在心情紧张、压抑、过度兴奋或是劳累、工作压力大等情况下出现的钝痛，可以通过充足的睡眠、倾诉、欣赏轻音乐、练习瑜伽、冥想等适度的方法释放这些情绪和紧张，情况也许会有所好转哟。需要放松心情，充足休息。

W：Warm，即由于寒冷引起的头痛，需要注意保暖。

到了冬季，寒冷的空气会让头部血管收缩、肌肉收缩、血压波动、鼻炎加重，从而产生头痛，尤其是老年人和美丽“冻人”的女性朋友。要注意室内外温差、防寒保暖、监控血压，头痛可能可能会消失。 

虽然“FEW”原则里的头痛可以不用紧张，但是若是这些痛持续时间较长、程度加重，仍然需要马上就医！

原发性头痛or继发性头痛？——一图了解常规诊断流程

头痛的疾病分类定义了150多种不同类型，总体分为原发性头痛和继发性头痛。良好的病史采集是准确评估和诊断的基础。应对患者的头痛发作年龄、持续时间和伴随症状进行详细的评估。此外，还应询问是否有畏光、畏声、恶心、呕吐、异常疼痛，以及是否与体位有关（可提示脑脊液漏、低颅压等）。确认患者是否有类似头痛发作的家族史也是有帮助的。

对于门诊头痛患者，评估可以分为4大步骤：初始病史采集、辅助检查、随访评估和诊断性测试。患者自己的头痛日记有助于医生确定其头痛发作模式和真实频率，当要求患者对头痛情况进行记录时，实际记录的发作频率常与患者主诉有出入，可能每天头痛的情况都并不罕见，这些信息有助于更进一步地明确患者的诊断。

一系列的头痛病因可以通过MRI扫描来发现。MRI不仅可以发现肿瘤、感染等病因，低颅压性头痛也可以通过寻找硬膜下积液、脑下垂等证据来证实，Chiari畸形等难治性慢性头痛的病因也可以通过MRI发现。MRA有助于查明血管性病因引起的头痛，包括动脉瘤、动静脉畸形、血管痉挛、动脉炎的血管改变，以及可逆性脑收缩综合征等。

对于难治性头痛的患者，在神经影像学检查之后可能需要进行腰椎穿刺。如果在腰椎穿刺之后发现患者有颅内压升高，视情况考虑MRV检查以评估是否有静脉窦血栓形成的情况。

遗传学检测在强烈提示家族史的门诊头痛患者中具有一定应用价值。对于复发性偏瘫发作伴头痛的患者，应考虑家族性偏瘫性偏头痛。CADASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）的临床表现差异较大，但也可有头痛症状，MRI上的脑白质病变和腔隙性梗死具有高度提示作用。40岁前起病的头痛伴突发卒中、偏瘫、偏盲等症状的患者，应考虑到MELAS型线粒体脑病的可能。

（1）原发性头痛的诊断

原发性头痛是指目前发病原因和机制还不清楚的头痛，多为慢性反复发作，不伴神经系统定位症状及体征。常见的类型有紧张型头痛、偏头痛、丛集性头痛等。

丛集性头痛：90% 以上为单侧眼眶为重的重度、极重度的烧灼样痛、钻痛或刺痛，每次发作持续时间多为 15 分钟 -90 分钟，伴有眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或 Honer 征，病人常坐卧不安，在一段时间内几乎每日固定时间发作，数周或数月后进入缓解期，数月或数年后可再发。

偏头痛：单侧或双侧以颞、额部为重的中、重度跳痛、或胀痛，每次发作持续 4 小时 -72 小时，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，体力活动可加重头痛，病人喜静卧以减轻头痛。

紧张型头痛：多为全头紧箍样或压迫样轻、中度痛，持续时间 30 分钟 - 数日，甚至持续不缓解，可伴畏光或畏声，体力活动不会加重头痛。 

（2）继发性头痛的诊断

对于头痛患者，有一部分为继发性病因。继发性头痛是指可以确定身体或心理有明确问题所引起的头痛，包括食物、外伤、感染、药物、血管疾病、代谢、炎症等引起的头痛，常见的有鼻窦性头痛、月经相关头痛、宿醉头痛、创伤性头痛等。对于这些继发性病因进行影像学检查和实验室检查会引起昂贵的负担。既往研究提出了警示征象（红色或橙色）用于指导临床诊断。本综述的目的是讨论继发性头痛的发生率和患病率，以及警示征象（红色或橙色）对继发性头痛的敏感性、特异性和预测的价值。同时，结合一些国家性和地区性的指南，我们制定了SNNOOP10系统（表1）用于继发性头痛的筛选。

➤ S——全身性疾病/症状/体征（发热、肌痛、体重减轻、恶性肿瘤病史或AIDS）；

➤ N——神经系统症状和体征（精神改变、痫性发作、视乳头水肿、局灶性神经科体征）；

➤ O——突然发作（霹雳性头痛）；

➤ O——老年（50岁以上新发头痛）；

➤ P——头痛模式发生改变（特别是在发生频率和严重程度上快速恶化）。

当患者存在上述情况时，则提示应当对其进行进一步的评估。

一旦确定了患者的诊断，治疗计划和预后的问题也将迎刃而解。根据患者的临床病程，来决定是否进行进一步的测试。如果治疗无效或症状性质改变、出现恶化，则有必要进行进一步检查。有时候，第二次检查是诊断困难的神经科病例中最有用的诊断测试，当情况发生变化时，务必保持发散思维，从而找出罪魁祸首。