输卵管炎与不孕

        输卵管炎与不孕

                 河南省中医院中西医结合生殖中心 郑瑞君                     慢性输卵管炎、盆腔腹膜炎多由患急性输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎时治疗不彻底或未予重视治疗所致。慢性炎症反复发作，迁延日久，使盆腔充血，结缔组织纤维化，盆腔器官相互粘连。患者下腹部坠胀疼痛是最常见的症状，并且往往在经期或劳累后加重，同时白带增多，月经量有可能增多，腰骶酸痛，部分病人还可有性交痛。妇科检查时见子宫后屈，活动差，子宫旁可扪及增粗的输卵管，有压痛。如果有炎性包块形成，检查时可在宫旁或子宫后方触及包块，活动不良，有压痛。河南省中医院不孕不育科郑瑞君

　　慢性输卵管炎长期不愈，可以引起输卵管内粘膜粘连，使输卵管堵塞，继发不孕症，或输卵管管腔不完全阻塞，增加异位妊娠的发生机会。当输卵管伞端因炎症而粘连时，还可以出现输卵管积水，但患者可能没有明显自觉症状。

输卵管炎有哪些临床表现

　　1·症状 主要表现为：①下腹部不同程度疼痛，多为隐痛，腰骶部酸痛，下坠感；②月经异常，表现如经量增多，周期不规则；③痛经，因盆腔充血，多半在月经前一周开始出现腹痛，越临近经期愈重，直至月经来潮；④白带增多。有的患者除不孕外也可无任何自觉症状。

　　2·体征 子宫常呈后倾或后屈，活动受限制或粘连固定，如为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧可触及增粗的输卵管，呈索条状，并有轻压痛；如有输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则可在盆腔的一侧或两侧摸到囊性肿物。

医学上的病理检查

　　1．慢性间质性输卵管炎 是临床上较为多见的一种慢性输卵管炎。

　　(1)巨检 输卵管增粗肥大，伞端多内翻闭锁而呈杵指状。输卵管蜷曲，并常与卵巢及阔韧带后叶粘附在一起不易分离。

　　(2)镜下检查 输卵管各层特别是粘膜层均有广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润，上皮细胞增生肥大，有时形成假复层，未分化细胞明显增多，但无异型性。

　　2．峡部结节性输卵管炎

　　(1)巨检　输卵管峡部因肌层肥厚而增粗，且在肌层中散布有数个黄色或棕色坚实结节，其大小约1—2厘米不等。

　　(2)镜下检查 在峡部肌层中散布着由输卵管上皮所形成的腺腔，腔外肌纤维增生肥大，并可能有少量淋巴细胞浸润。

　　3．慢性输卵管积脓

　　(1)巨检 慢性输卵管积脓时，输卵管增粗，管腔中含有粘稠的脓性分泌物。粘膜表面灰白呈颗粒状或光滑而有光泽，皱襞萎缩。如与卵巢连接，可形成输卵管－卵巢脓肿。

　　(2)镜下检查 管腔粘膜皱襞变平，间质有淋巴细胞．嗜中性白细胞及浆细胞浸润，可累及全肌层。

　　4．输卵管积水

　　(1)巨检 输卵管积水的管壁光滑，壁薄而透明，伞端封闭。管内含清亮液体。

　　(2)镜下检查粘膜皱襞大部消失，上皮变扁平成低柱状，甚至可萎缩呈内皮细胞形态。在管壁各层均无炎症细胞浸润。

　　5．输卵管积血

　　(1)巨检 输卵管腔内含有血液。

　　(2)镜下检查 上皮多萎缩变成单层扁平上皮。输卵管壁常萎缩成为致密的纤维层。

输卵管炎的影像学表现

　　1.经X线的子宫输卵管造影：慢性期造影表现输卵管痉挛、阻塞、粘连积水。

（l）痉挛表现子宫角不充填，子宫呈圆形影。

（2）完全梗阻

　　①角部梗阻子宫呈三角形，不见两侧输卵管；

　　②峡部梗阻其近端略扩大；

　　③伞部梗阻，输卵管扩大如香肠。

（3）部分梗阻：造影剂通过输卵管比较缓慢，但24小时后可进入盆腔，只局限于伞端或某一部位，呈油珠状。

（4）输卵管积水常发生在远端，造影见近端输卵管清晰或增粗，远端连一肿大梭形或球形阴影，造影剂呈油珠簇集在肿大阴影内而不散布于腹腔。24小时后摄片复查，囊内油珠仍无外溢。

　　2.超声表现：

（1）输卵管积水者呈典型液性暗区，积脓者暗区内散在光点。

（2）少量积液时，输卵管内见长形暗区，管壁增厚欠光滑；中量积液呈腊肠样暗区，管壁变薄；大量积液呈椭圆形或圆形暗区，壁薄而光滑。输卵管积液有时可呈分段型。

（3）输卵管卵巢囊肿则液性暗区与卵巢相延续。

　　3.CT表现：

（1）输卵管积液或输卵管卵巢囊肿在大多数病例中不能与其他囊性肿块鉴别。

（2）输卵管-卵巢脓肿直径需＞2cm以上CT才易于显示，表现为混杂密度肿块，边缘光滑或有毛刺，壁厚而不规则，脓肿壁在增强后比一般囊肿有更明显的强化。当囊内有气体存在时，对诊断脓肿有帮助。

（3）积液时CT值为0～15HU，积脓时CT值为15～40HU。

在三种影像学检查方法中，临床以经X线的子宫输卵管造影检查应用最多，它不但能看到子宫大小形态是否正常，内膜是否光滑，输卵管是否通畅，如果不通，堵塞的具体部位在哪里以及输卵管的通畅程度（是完全通畅还是通而不畅），而且能从子宫内膜和输卵管内膜的情况看出感染是否为结核性。目前，它已经以诸多的实用价值和低廉的价格为大多数的输卵管性疾病患者所采用。

 

输卵管炎的规范治疗

( 一 ) 保守治疗

　　1. 适当休息 , 加强营养。

　　2. 理疗　促进血液循环 , 以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、透热电疗、红外线照射等。

　　3. 阴道侧穹隆抗生素封闭　采用抗生素加地塞米松一并注入侧穹隆 , 每日或隔日 1 次 ,7-8 次为一疗程 , 必要时下次月经后重复注射 , 一般需注射 3-4 疗程。

　　4. 宫腔输卵管内注射抗生素 : 采用抗生素如青霉素、庆大霉素等 , 并加透明质酸酶、糜蛋白酶或地塞米松。

　　5. 药物治疗粘连

　　(1) 糜蛋白酶 2.5-5 mg , 肌肉注射 , 隔日 1 次 , 共 5-10 次。

　　(2) 透明质酸酶 1500 U, 肌肉注射 , 隔日 1 次 , 共 5-10 次。

　　(3) 菠萝蛋白酶 6 万 U, 每日 3 次 ,7-10 日为一疗程。

　　（二）手术治疗 腹腔镜下或宫腔镜下手术。

　　(1)输卵管造口术：对输卵管积液伞部粘连梗阻患者，施行伞部再造术，解除梗阻粘连，可增加受孕生育机会。

　　(2)输卵管植入术：对峡部部分粘连堵塞者可切除粘连部分，将剩余部分从宫角植入，成功率不高。

　　(3)输卵管扩张术：在宫腔镜或输卵管镜下从宫角部探查，试扩张输卵管，并酌情保留支架1～2周，防止再粘连。术中要严格无菌操作，防止医源性感染或炎症扩散。有条件单位，可行X线介入治疗技术，如同扩张心冠状动脉法来扩张输卵管近端阻塞。

　　(4)对炎症破坏明显难以保留输卵管者，酌情切除输卵管。对输卵管阻塞不孕患者手术后，必须追踪随访，对妊娠者注意及时发现并治疗异位妊娠。

　　（三）中医法 治则多以活血化瘀、软坚散结为主。

(1)口服中药，主方桃红四物汤加减。

　　(2)中药液保留灌肠，中药液(紫花地丁、蒲公英、败酱子等)100ml，加1%普鲁卡因5ml,加温 40士1℃保留灌肠，1-2次/d。7-10d一疗程。月经期停用。

　　(3)中药袋外敷，中药袋热敷，自制中药带贴带于下腹部。

　　(4)中药坐浴或灌注，有慢性宫颈炎或慢性盆腔炎，可酌情应用中药液坐浴或阴道灌洗、塞药。