治甲亢，别忽视这十个细节问题

治甲亢，别忽视这十个细节问题

王建华 蝴蝶书院 2020-04-20 14:30

王建华

山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

随着经济的高速发展，人们工作节奏和工作压力明显增大，甲亢的发病率也呈明显增高趋势。本病轻男重女，男女发病率之比为 1∶6，平均 100 位女性当中就有 2 位甲亢患者，甲亢可见于从胎儿到老年的各个年龄段，但以 20～40 岁的中青年女性最为多见（约占 80％）。

甲亢不仅会严重影响病人的生活质量，还会导致甲亢性心脏病、甲亢性肌病，引起心力衰竭、甲状腺危象等严重并发症，甚至危及生命。

与糖尿病相比，基层医生对甲亢的了解更少，加之甲亢临床表现的多样化，因此，临床被误诊、误治的情况屡见不鲜，故在基层医生中普及甲亢知识很有必要。笔者撷取基层医生经常咨询、最为关心的十个问题予以解答，希望对广大基层医生及患者有所帮助。

01

甲亢治疗方法有哪些？

各有什么优缺点？

甲亢的治疗方法主要包括抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射性 131 碘治疗和甲状腺次全切除手术，这三种方法各有优劣。

抗甲状腺药物治疗

优点：

1. 疗效确切；

2. 不会导致永久性甲减；

3. 方便、经济、无创、较安全。

缺点：

1. 疗程较长，需服药 1.5～2 年，甚至长达数年；

2. 停药后容易复发（大约 50%）；

3. 可以导致过敏性皮疹、白细胞减少、肝脏损害等药物不良反应；

4. 需要定期检查甲功、肝功、血常规，调整抗甲状腺药物的用量。

放射性 131 碘治疗

优点：

1. 简便易行，仅需服用 1～2 次放射性 131 碘；

2. 安全性好，不会引起肝肾功能及造血系统的损害；

3. 疗效确切，一次治愈率可达 90% 以上，总有效率在 95% 以上。

缺点：

1. 治疗早期可出现恶心、呕吐、腹泻等消化道反应及甲状腺局部疼痛；

2. 晚期容易发生「永久性甲减」；

3. 有可能导致突眼加重。

甲状腺次全切除手术

优点：

1. 疗效确切；

2. 治疗周期短；

3. 治愈率高，可达 90% 以上。

缺点：

1. 有创伤性，有可能造成喉返神经受损、甲状旁腺功能低下等手术并发症；

2. 如果切的甲状腺组织过多或不足，病人术后会出现术后甲减或甲亢复发；

3. 术后颈部留有疤痕，影响美观。

02

三种治疗方法分别适用于哪些病人？

药物治疗的适应症

1. 病情较轻、甲状腺肿大不严重者；

2. 年龄在 20 岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重的心肝肾功能不全不能耐受手术者；

3. 手术后复发且不适宜用放射性 131 碘治疗者；

4. 放射性 131 碘治疗后的辅助治疗。
   

药物治疗是我国大多数初发甲亢患者的首选治疗方法。

放射性碘治疗的适应症

1. 对于抗甲状腺药物过敏、疗效不好或频繁复发的甲亢患者；

2. 合并肝脏损害、血细胞减少、心脏房颤的甲亢患者。但对孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿禁用。
   

放射性碘治疗是美国、加拿大等北美国家治疗甲亢的首选方法。

手术治疗的适应症

目前多用于甲状腺明显肿大、有压迫症状，服药效果欠佳，或毒性结节性甲状腺肿的患者。

03

如何正确选用抗甲状腺药物（ATD）？

抗甲状腺药物（ATD）的作用机制主要是抑制甲状腺激素的合成，临床常用的有丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MM）。

丙基硫氧嘧啶的半衰期仅为 2 小时，药效短，故需每日服药 3 次；而他巴唑的半衰期为 4～6 小时，作用可维持 24 小时，故可将全天药量于早晨一次顿服，疗效等同于每日 3 次口服。

由于他巴唑作用较强、药效稳定、肝毒性相对较小、只需每天一次服药，病人依从性较好，因此，往往作为药物治疗的首选。但是，在某些特殊情况下，如妊娠期（主要指妊娠早期）甲亢、T3 型甲亢、甲亢危象时，应首选致畸风险低、起效快的丙基硫氧嘧啶。此外，伴白细胞减少的甲亢病人也宜首选丙基硫氧嘧啶。

04

如何调整抗甲状腺药物的剂量

甲亢的药物治疗通常分为「控制」、「减量」和「维持」三个阶段。

「控制阶段」，可根据患者病情的轻重给予丙基硫氧嘧啶 100～150 毫克、3 次/日，或者他巴唑 20～30 毫克，1 次/日。一般 1～2 周后起效，经过 4～8 周可使甲亢症状缓解，FT3、FT4 恢复正常，之后进入「减量阶段」；

「减量阶段」可以每 2～3 周减一次，每次减丙基硫氧嘧啶 50～100 毫克（或他巴唑 5～10 毫克），经过 2～3 个月，当病人病情控制良好，每日丙基硫氧嘧啶用量为 25～100 毫克，他巴唑为 2.5～10 毫克时，即可转入「维持阶段」；

「维持阶段」至少要持续 1.5～2 年。需要注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神刺激时，需加大药量，待病情稳定后再逐渐减量。

05

甲亢病人应如何掌握停药指征？

甲亢是一种自身免疫性疾病，其中，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是导致本病的主要原因，抗甲状腺药物虽然能在短期内（2～3 个月）使甲状腺功能恢复正常，但要使血 TRAb 转阴却需要较长时间。

甲亢停药需具备以下几点：

1. 甲亢症状完全消失，甲状腺肿缩小，甲状腺血管杂音消失，突眼改善；

2. FT3、FT4、TSH 正常，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）转阴；

3. 疗程达到 2 年以上；

4. 维持治疗所需药物剂量很小（如他巴唑 2.5～5mg/d 以下）。

如果达不到上述要求，应适当延长抗甲状腺药物的疗程。停药后复发者，可再用抗甲状腺药物治疗，或改用放射性 131 碘或手术治疗。

06

抗甲状腺药物（ATD）

有哪些常见副作用？

抗甲状腺药物（ATD）的副作用主要有白细胞减少、肝功能损害及药物性皮疹。因此，患者在服药之前及用药期间需及时化验血常规及肝功能。

甲亢本身和抗甲状腺药物均可引起白细胞减少，严重者可导致粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值＜0.5×10９）而危及生命。通过对比服药前、后血常规的检验结果，可以鉴别白细胞减少的原因。

若是由甲亢病本身引起，在用药之前病人就存在白细胞减少；若由抗甲状腺药物引起，用药前病人血象大多正常，用药后才出现白细胞进行性减少。如果属于甲亢本身所致的白细胞减少，可以酌情加用一些升高白细胞的药物，而抗甲状腺药物可以继续使用，因为病人的血象会随着甲亢的控制而逐渐好转；如果属于药物引起的白细胞减少，病人要格外小心，应经常复查血常规。

一般说来，当患者白细胞总数低于 4×10９/L，中性粒细胞低于2×10９/L时，则须加用升白细胞药物（如利血生、鲨肝醇、维生素 B4）。如果经过上述治疗，白细胞仍低于3×10９/L，中性粒细胞低于1.5×10９/L，同时伴有发热、咽痛、关节痛等粒细胞缺乏症状时，患者需立即停药，同时给予糖皮质激素（如强的松）、粒细胞集落刺激因子，并加用有效广谱抗菌素对症治疗，有条件的患者应予消毒隔离，否则会导致严重感染甚至危及生命。

同样的，对于肝功异常，也要区分究竟是甲亢本身引起的，还是抗甲状腺药物引起的。如果肝功异常发生在抗甲状腺药物治疗之前，说明是由甲亢本身引起，可以在保肝治疗的同时，继续应用抗甲状腺药物治疗，患者的肝功将随着甲亢的控制逐渐好转；如果肝功异常发生在抗甲状腺药物治疗之后，说明是抗甲状腺药物所致，是否继续用药要视具体情况而定：1. 如果肝功能只是轻度异常，可以暂不停用抗甲状腺药物，但要加用保肝药物并密切观察肝功能变化；2. 如果肝功能损害严重，肝酶进行性升高，则应及时停药，并加大保肝措施力度，可酌情给予糖皮质激素治疗，待肝功能好转后，再改行放射性 131 碘治疗或手术治疗。

对于药物性皮疹，轻者可加用抗过敏药物或换用其它抗甲状腺药物（ATD），暂不停药。倘若皮疹严重，恶化成剥脱性皮炎，则须立即停药，并给予糖皮质激素治疗。

07

甲亢孕妇用药时应注意哪些问题？

与普通甲亢相比，妊娠期甲亢用药有一定的特殊性。丙基硫氧嘧啶（PTU）不易通过胎盘，胎儿致畸风险较低，缺点是可引起严重肝损害；他巴唑（MMI）有一定的致畸性，但肝毒性相对较小。

故美国甲状腺学会（ATA）建议，妊娠早期（器官形成时期）首选丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期换用他巴唑（MMI）治疗。其次，妊娠期甲亢病人的用药剂量不宜过大，应当用最小的有效剂量，使甲状腺激素维持在正常偏高的水平，以免引起母婴甲状腺功能减退，影响胎儿的正常发育。

关于甲亢患者的产后哺乳问题，以往认为抗甲状腺药物可经乳汁分泌而影响婴儿甲状腺功能，产后不宜哺乳。但近年的诸多临床研究表明，甲亢母亲服用中等剂量（PTU＜300mg/日或MMI＜20mg/日）的抗甲状腺药物（无论是 PTU 还是 MMI）是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，可以哺乳。

但为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少 3～4 小时，此时乳汁中药物浓度已很低，对婴儿更加安全。

08

哪些因素容易导致甲亢复发或加重？

导致甲亢复发的因素很多，主要有：

1)用药不当，疗程不足：减药太快、间断用药和停药过早是导致病情反复的最常见原因。目前主张在甲状腺功能恢复正常后继续维持治疗 1.5～2 年，复查促甲状腺激素受体抗体（TRAb）转阴后，方可停药。若 TRAb 阳性，疗程还要延长直到完全转阴，这样才不容易复发。

2）强烈的精神刺激、过度劳累、严重感染、妊娠等应激状态是引起甲亢复发的重要因素。

3）高碘饮食也是促使甲亢复发的重要因素。
此外，甲亢的复发与年龄、性别也有一定关系。一般来说，年轻者比年长者、男性比女性更容易复发。

09

如何避免甲亢的误诊和漏诊？

大家知道，甲亢对机体的影响是全身性的，其典型症状有高代谢症候群（如心悸、多汗、怕热、多食易饥、腹泻、消瘦等）和交感神经兴奋症状（兴奋多言、容易激动、烦躁失眠等），此外，还有突眼、甲状腺肿大等典型体征。但是，大约有 1/3 的甲亢病人症状不典型，特别是有些老年甲亢患者，其临床表现与甲亢的典型症状完全相反，表现为纳差、食欲不振、精神萎靡、少言寡语、嗜睡等等，很容易被误诊为其它疾病，如冠心病、肠炎、老年痴呆、精神病等等。因此，一定要充分认识甲亢症状的多样性，切勿「以貌取人」。

另外，还要注意区分「Graves甲亢」和「破坏性甲状腺毒症」，前者是真正意义上的甲状腺功能亢进，后者则是由于炎症等原因导致甲状腺组织破坏、造成甲状腺激素释放一过性增加所致，两者的临床处理和预后是不一样的，前者需要抗甲状腺药物治疗，而后者因症状较轻且为一过性，往往无需抗甲状腺药物治疗。两者的鉴别往往需要做甲状腺自身抗体检查（TPOAb、TGAb、TRAb）,必要时还要做甲状腺核素扫描或摄碘率检查。

10

甲亢治疗容易犯哪些错误？

1）见好就收，疗程不足

大多数甲亢患者经过 4～6 周的抗甲状腺药物治疗，症状均会得到明显改善，甲功也可恢复正常。许多病人便以为病好了而擅自停药，其实这是不对的。
甲亢治疗要经过「控制期」、「减量期」和「维持期」三个阶段，全部疗程需要 1.5～2 年的时间，这样才能有效地抑制自身免疫反应，降低复发率。因此，经过治疗症状消失、甲功恢复正常切不可马上停药，而一定要坚持足够的疗程，而且最好是促甲状腺激素受体抗体（TRAb）转阴后再考虑停药。

2）治疗用药，一成不变

甲亢的药物治疗通常分为「控制、减量和维持」三个阶段。每个阶段的药物用量是不一样的。有些病人不了解这一点，药物用量一成不变，结果导致药物性甲减。

3）不分病因，盲目补碘

「甲亢」与「碘缺乏病」均可表现为脖子增粗，有些甲亢病人把「甲亢」与「碘缺乏病」混为一谈，错误地大量食用海带、紫菜、海苔等高碘食品，导致甲亢久治不愈或病情反复。

4）精神紧张，过度疲劳

过度劳累、精神紧张、焦虑失眠是导致甲亢复发的重要因素。因此，甲亢病人一定要注意休息，避免精神紧张，保持良好睡眠，不要熬夜。

5）光顾服药，忽视捡查

无论是甲亢病本身或者是抗甲状腺药物（ATD）均可导致白细胞减少及肝功能异常，所以，为安全起见，在甲亢治疗前及治疗过程中，一定要注意复查血常规和肝功能，一旦出现严重白细胞减少或肝功异常，应及时停药和处理。

文章来源：内分泌时间