腰椎间盘突出的保守、微创及开放手术治疗的选择？

专家简介：钱明，海军军医大学附属长征医院骨科医院脊柱外科副主任医师，清华大学北京协和医学院医学博士，副教授，硕士生导师。擅长各型颈椎病。颈椎管狭窄症、上颈椎畸形、脊柱疑难病、各型脊柱肿瘤等的微创以及手术治疗。

腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱退行性疾病，是导致腰腿疼痛最常见的原因之一，严重影响患者生活质量。腰椎病的原因是什么呢？该如何治疗？

脊柱是由一块块的小椎骨通过软组织连结而成，而椎间盘就是连结相邻两个椎骨的纤维软骨盘。椎间盘由两部分构成，中央的髓核是柔软而富有弹性的胶状物质。周围是纤维环，十分坚韧，牢固连结各椎体，保护髓核并限制髓核向周围膨出。当由于各种原因（退变、劳损、遗传等）导致纤维环部分或全部破裂，髓核组织就会从破裂口向后突出，突出后的髓核进入椎管，刺激或压迫椎管中的腰脊神经根、马尾神经而引起各种症状，就称为腰椎间盘突出症。

腰椎间盘突出症临床表现可有腰痛、下肢放射痛、下肢感觉及运动功能障碍、马尾神经症状（会阴部麻木刺痛、排尿无力、排便失禁等）等。结合X线、CT、MRI等影像学表现容易确证。那么得了腰椎间盘突出症该如何治疗呢？

腰椎间盘突出症的治疗大致分为两大类：保守治疗和手术治疗。保守治疗也就是非手术治疗，其治疗原理并非将突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，从而减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，达到缓解症状的目的。常用方法有：卧床休息、持续牵引、针灸理疗、推拿按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等。保守治疗主要适用于：年轻、初次发作或病程较短者；症状较轻，休息后可自行缓解者；且影像学检查无椎管狭窄者。

虽然与保守治疗相比，手术治疗更具有“决定性治疗意义”，但并非所有患者都需要手术治疗。手术治疗需要评估腰椎间盘突出的程度、病程、保守治疗的效果和患者的身体情况等因素，如果患者病史超过三个月，保守治疗无效；疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现，大小便不能控制等情况；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄者，都要及时手术治疗。

手术治疗方式包括微创的脊柱内镜手术和传统开放手术。有些患者认为“微创”的手术一定优于开放手术，事实上这是错误的观点。不同病情适合不同的手术方式。

腰椎间盘突出微创手术有许多种类，例如经皮内镜下腰椎髓核切除术（PELD）、微创通道下减压固定融合术等。PELD的操作为通过特制的配备有灯管的管子从病人身体侧方或后位进入脊柱，在内镜显示屏监视下完成椎间盘取出操作，从而解除神经根的压迫。微创手术的优点为创伤小、出血少、术后瘢痕少、恢复速度快、可最大限度保留手术节段椎体的活动度，缺点在于存在一定复发率。

微创手术适用于：①单节段腰椎间盘突出，症状体征定位明确；②虽为多阶段病变，但症状由某一单节段引起；③突出的节段无滑脱、不稳等情况；④单纯的侧隐窝、椎间孔狭窄引起的神经根受压者。

腰椎间盘突出开放手术包括两种情况，一种是单纯的髓核摘除术（例如椎板开窗髓核摘除手术），另一种情况就是椎间植骨融合内固定手术（例如经椎间孔入路腰椎椎体间融合术，即TLIF）。椎板开窗髓核摘除手术是在椎板间隙，将上下椎板的部分切开形成一定大小的窗口，在直视下进行髓核的摘除手术。而TLIF手术，就是在患者背部椎管侧面的中线开一个切口，经椎间孔进入椎间盘，随后清除受累椎间盘及周围组织，插入植入物及其他内固定物使椎体融合固定。开放手术的优点为视野充分、相应椎管减压彻底、神经减压充分、疗效好、复发概率低，其缺点是手术创伤大、出血多、恢复时间长、脊椎椎体活动度受限。

开放手术适应于微创无法解决，不愿接受微创手术，或微创复发的患者，以下情况必须行开放手术治疗：①多节段的腰椎间盘突出并引起症状；②腰椎椎管明显狭窄，如腰椎关节退变形成的骨性狭窄；③合并腰椎滑脱、椎间隙塌陷、感染、肿瘤等情况。

总之，腰椎间盘突出症的治疗方案很多,保守治疗无效时，需要及时手术治疗。与传统开放手术相比，微创手术不需广泛剥离椎旁肌肉,具有创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，但微创手术只是切除突出的椎间盘，复发率较高，因此不能“为了微创而微创”，微创手术和开放手术有各自的适应证，微创无法解决或微创手术复发时，就需要开放手术治疗。开放手术可以彻底去除病变椎间盘，根据脊柱的稳定性，决定是否融合内固定，因此治愈率更高。