关于HI区和早产儿脑损害。

【好爸专访】邵肖梅：早产儿脑损伤不是接种疫苗的禁忌症！邵教授介绍：邵肖梅：复旦大学附属儿科医院教授，博士生导师。
◇中国优生优育协会儿童发育委员会副主任委员。
◇曾任复旦大学儿科医院儿内科主任及新生儿科主任。主要从事“亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的基础和临床研究”和“新生儿脑损伤防治策略研究”。
◇发表相关论文100余篇,获实用新型专利2项和发明专利2项。2013年获中国优生优育协会第三届先进个人奉献奖。2014年获中华医学奖二等奖。2015年获“中国新生儿科医师奖”特别奖。
◇主编“实用新生儿学（第四版）”、“胎儿和新生儿脑损伤”等专著6部，主译“新生儿振幅整合脑电图图谱”1部。
◇培养博士生16名、硕士生5名。
◇1998年起享受国务院特殊津贴。

【好爸专访】邵肖梅：早产儿脑损伤不是接种疫苗的禁忌症！

邵教授电话专访

小好爸：
邵教授，您好，我想代表妈妈向你提一些问题，这些问题大多是妈妈们目前经常遇到的一些疑惑。主要是关于脑部神经方面的，希望您能做一下解答。很早之前，我看过您和韩玉坤教授一起写的缺血缺氧性脑病的书，书里写的很多案例都很好，但很多妈妈都有疑惑，因为缺血缺氧性脑病这个名词让人看起来非常害怕，是否缺血、缺氧（大脑）一定会出现缺血缺氧性脑病（HIE）呢？如果确诊HIE后，是否一定会有后遗症呢？

邵肖梅：
HIE是指足月儿，或者是临近足月（36周、35周）的早产儿，因出生前、出生时及出生后的缺氧缺血引起的一种脑损伤，也是造成新生儿死亡和新生儿发育障碍的主要原因，所以这的确是常见的困扰年轻爸爸妈妈的情况。比如说我的孩子出生时有窒息，诊断为HIE，恢复以后，也会问：“医生，我该怎么办？要不要用高压氧啊？”等等。因为时间有限，我想就大家对新生儿HIE这方面存在的一些误区给大家做一些解答：

第一、新生儿窒息不等于HIE，宝宝出生时出现窒息并不一定就会发生HIE，一般而言，窒息的发生率为7%左右，而HIE的发生率仅为2%o（HIE患儿数／活产儿数），所以HIE的发生率远远低于窒息的发生率，只有很少的一部分孩子会发生HIE，那么HIE怎么诊断呢？

它需要具备几个条件：
（1）产时宫内窘迫史（如胎心率≤100次/分，持续5min；羊水Ⅲ度混浊等）;
（2）出生时重度窒息（1分钟Apgar评分≤3分，5分钟≤5分）；
（3）出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时；
（4）除外其他疾病引起的神经系统损伤。

只有具备这四个条件才能诊断HIE。但是很多基层医院，不管这个孩子有没有这些症状，也不管是否有窒息病史，仅根据头颅CT出现广泛低密度影就诊断为HIE，引起家长的高度紧张，所以我想对家长说：必须具备这四个条件才能诊断为HIE！至于HIE是否会遗留脑瘫，智力低下，我想告诉大家：HIE并不等于脑瘫和智力低下，并不是所有孩子都会遗留后遗症的。这主要取决于两个因素：

（1）HIE的严重程度。根据HIE的临床表现，可以将HIE分为轻、中、重三度。轻度患儿，除具备以上四个条件外，无惊厥，无呼吸障碍（脑干体征），仅有轻度神经系统症状。若出现惊厥、抽风，即为中度。若抽风很严重，同时伴呼吸障碍，需要用呼吸机辅助呼吸，即为重度。如果仅为轻度HIE，那么神经发育基本上与正常孩子差不多，一般不会有大的问题，这个请爸爸妈妈放心，因为绝大多数孩子都是轻度HIE，但如果是中度以上，预后就比较差，中度HIE患儿发生后遗症的比例为30%左右，重度则高达60%~70%。

（2）损伤部位。绝大多数HIE患儿的损伤部位在大脑皮层的旁矢状区，这个不会造成脑瘫，但是有小部分孩子因缺氧严重，产时急性发作，损伤部位在基底核和丘脑，这种孩子就有发生脑瘫的风险。

HIE的治疗：目前仍是对症支持疗法为主，出生后6小时内采取72h亚低温治疗，具有很好的神经保护作用。至于高压氧、神经营养因子、神经节苷脂、干细胞移植等，目前尚不推荐临床应用，因为它还缺乏临床安全性和有效性的随机对照临床试验。但是在外面医院这些药物用的非常广泛，普遍存在“过度治疗”的问题！很多家长都会问我，这些到底要不要用，到底有没有用，因为有时候医院会打电话让你去做高压氧啊，治疗一个疗程、两个疗程、三个疗程，不仅打针，而且还在叫你用高压氧，那么到底有没有用？家长都不清楚。这里我想告诉大家：这些都是没有用的，这些钱是白花的，因为这些药物包括高压氧的应用都需要在HIE的治疗时间窗（缺氧缺血后的6~12小时）内应用才有效，出院后应用已经早就过了治疗的时间窗了。另外，有些药物如神经生长/营养因子因为分子量太大，不能透过血脑屏障，用也是白用的啊！因此新生儿HIE的临床治疗循证指南均不推荐这些药物或疗法的应用，它必需要经过大样本的临床安全性和有效性的随机对照试验证实其确实安全和有效后才能考虑临床的应用问题。

小好爸：
有些医生在做完CT之后，就会做出HIE的诊断，但根据您刚刚说的表现来看，仅仅是CT的结果并不能判断是否是HIE对么？

邵肖梅：
对，HIE的诊断主要依靠临床，而临床它是要有那几个条件，而不是靠影像。早期神经影像学表现为CT广泛低密度影，这是脑水肿。从2005年之后，HIE的诊断标准中就已经废除了CT的这个标准。因为在窒息缺氧后的早期一般都会出现脑水肿，但是不一定就都会发生HIE啊！

小好爸：
所以很多家长从CT的结果（如片子上有大面积的低密度影）去判断是否有HIE，这个是不正确的。

邵肖梅：
对，这也是造成在我国普遍存在的HIE诊断“过度化”的原因之一。CT在HIE的诊断中价值是有限的，但是核磁可以反映HIE患儿的病变部位及严重程度，对患儿的远期预后有很好的预测价值，但是核磁也不适宜作为HIE的早期诊断标准。

小好爸：
所以影像学表现只能作为一个参考，而不能作为诊断标准。

邵肖梅：
对的，不能作为诊断标准，但是MRI能够作为预测标准，它预测孩子的严重程度以及预后是很好的。但是CT不行，它没有判断预后的价值，而且有辐射。MRI不能在早期做，孩子病情不稳定的时候，不可能去做，往往是等患儿过了急性期（一周左右）再去做，所以不能作为早期诊断。

小好爸：
除了HIE之外，很多妈妈感到疑惑的还有脑出血的问题，有一级和四级，那么这两个级别哪一个更严重，那么我们应该怎么去理解脑出血的等级以及受伤的部位，这些与患儿的康复有什么关系呢？

邵肖梅：
脑出血，即颅内出血有很多的原因，有产伤，如用产钳或急产，这个是足月儿硬膜下出血的常见原因。由于产科质量在这方面已经明显改善，所以产伤引起颅内出血的几率已经明显下降。现在碰到比较多的是早产，越是早的早产，它越会发生颅内出血。这个就不是因为产科质量不好，也与出生过程中的产伤无关。这主要与早产儿脑血管的解剖生理特点有关系，与缺氧也有一定的关系。因为胎龄在33周以下的胎儿，在室管膜下存在胚胎的生发中心，是神经细胞的起源之处，这个地方血管虽然丰富但血管壁仅有一层内皮细胞，没有胶原组织和肌肉组织的支撑，所以特别容易出血，也就是室管膜下出血，出血多了以后，就蔓延到脑室，我们称它为脑室内出血或室管膜下-脑室内出血。
所以根据超声，我们把它分为四级，

Ⅰ级仅仅是室管膜下出血，它没有破到脑室，即没有脑室内出血；

Ⅱ级是指室管膜下出血同时伴有脑室内出血（IVH），出血量不多，侧脑室不扩张或扩张不明显。

Ⅲ级是指出血量很多，引起侧脑室扩张，就是侧脑室越来越大或称“出血后脑积水”。

Ⅳ级是指除了侧脑室出血外，侧脑室边上也有大面积的异常信号，超声也好，MRI也好，都可见到，过去认为是出血出到脑实质里面去了。现在认为不是脑实质出血，而是侧脑室扩张压迫室管膜下的终末静脉，从而引起终末静脉的梗死和周围的白质的大面积坏死。

至于脑室内出血的预后，如果是Ⅰ级或Ⅱ级脑室内出血，不伴有明显的侧脑室扩张，没有引起脑室周围出血性梗死的话，那么它的预后相对来说是比较好的。如果引起脑室进行性的扩张（Ⅲ级），也就是发生了出血后脑积水的话，压迫周围脑实质，可以造成后遗症。但是这个是可以治疗的，我们在早期可以放一根引流管，把侧脑室的积血引流出来以减轻压迫症状。

小好爸：
轻度的脑积水，它也可以自行吸收的吧。

邵肖梅：
对的，所以不是所有孩子都需要放引流管，有相当一部分的孩子是可以自行吸收的。但是如果不能自行吸收，侧脑室越来越大，出血越来越多，这就需要进行治疗，这种情况及时放置引流管，孩子的预后情况还是可以的。那么最可怕的就是Ⅳ级脑室内出血，他除了脑室出血扩张外，还有脑室周围的白质损伤，是造成早产儿偏瘫的主要原因。因为，脑室周围的白质正好是少突神经胶质细胞所在的地方。少突神经胶质细胞主要负髓鞘的形成，也就是神经纤维（轴突）外面包的一层髓磷脂，就如在电线外面包的一层绝缘布，起到绝缘的作用。所以，如果不能形成髓鞘，那么孩子就不能控制自己的运动和姿势，就会出现痉挛性脑瘫。颅内出血造成的脑室周围白质损伤往往是单侧性的，造成的是一侧肢体的瘫痪，所以又称痉挛性偏瘫，如Ⅳ级的IVH就有偏瘫的可能性。

由于脑发育不成熟的原因，早产儿特别容易发生脑室周围白质的损伤。上面所说的Ⅳ级IVH(脑室内出血伴脑室周出血性梗死)只是其中的一种。早产儿还有另外一种脑室周围白质损伤-脑室周围白质软化，也就是我们最害怕的一种脑室周围白质的缺血性坏死，又称PVL，主要发生在≤33周的早产儿，与缺氧缺血和感染/炎症都有关系，造成的是双侧对称性的白质损伤，白质的损伤就会影响到少突神经胶质细胞的发育和髓鞘的形成，所以是引起早产儿双下肢痉挛性瘫痪的主要原因，由于病变广泛，除运动外也可影响到早产宝宝的认知、语言、视觉和行为的发育。。

小好爸：
有些家长会拿着检查结果来咨询，比如会说：像我家孩子有PVL，也就是有脑室周白质软化，那么我家孩子是不是一定会脑瘫呢？

邵肖梅：
对，我也经常碰到这样的问题，很多孩子家长会把片子和报告发过来给我看，不是说所有的PVL都会发生脑瘫，要看它的病变部位与严重程度。主要看有没有软化灶、侧脑室形态是否有不规则的扩张，如果有这些改变，往往提示中到重度PVL，脑瘫的风险比较大；如果仅仅是侧脑室有些扩张和脑室周白质偏少，这些孩子的预后可能还是好的。当然，PVL本身是没有临床症状的，所以根据临床是很难判断他的结局的，一定要根据核磁共振来判断。

小好爸：
那对于我们来讲PVL只是脑瘫的概率大一些，具体情况还需根据核磁共振的结果来判断。

邵肖梅：
对，所以对于早产儿来说，判断预后核磁的结果很重要。首先看有没有白质的损伤，如有白质损伤，还要看有无软化灶，软化灶部位及大小。如果软化灶很小，仅仅是单个，也不一定预后不好。

小好爸：
这就是为什么很多家长看到检查报告上又有PVL，又有软化灶，但是后来孩子又好好的。所以说它是有区别的。但是对孩子进行早期干预，对于它以后的康复是否有效呢？

邵肖梅：
早期干预对孩子的预后是有效的，如果孩子有PVL，我们不能肯定孩子的预后，我们只能知道孩子以后神经发育的大概情况。最后的结局取决与很多因素，取决于孩子的再造能力，妈妈早期干预的依从性，以及病变的严重程度等因素。的确，我手里有这种孩子，我觉得他会瘫，但是最后他不瘫，这种情况有的。