主动脉夹层远端裂口的处理

1.从B型主动脉夹层腔内治疗的历史可以得知，自1996年第一例人主动脉夹层腔内治疗以来，人们就开始关注主动脉夹层远端裂口的处理。无论是医者还是患者，都会问：远端裂口不处理，主动脉夹层是否只治疗了一半，将来危险吗，会有什么问题？从实际临床观察中，我们也可以看到，大部分B型主动脉夹层患者经腔内治疗封闭近端裂口后，远端夹层是十分稳定的，但也有患者会出现远端假腔的逐步扩大，甚至破裂。因此，有必要对远端夹层问题，进行研究与讨论。

2.目前，处理远端夹层裂口有如下困境：

困境一，远端裂口对夹层破裂的贡献大吗？以往的研究已经表明，裂口越远越安全。这也是为何积极处理近端裂口，而消极处理远端裂口的原因。根据笔者自1997至2014观察1123例B型主动脉夹层近端裂口腔内治疗后，远端裂口持续存在并逐步出现主动脉瘤样扩张（＞5cm)的有119例（10.6％)，且因为远端裂口而破裂死亡的4例 （0.36％），但不明原因死亡的6.6％（不能确定也不能排除是否与远端裂口有关）。因此，治疗所有的主动脉夹层远端裂口就有些过度医疗。但是不治疗也有10％的风险，这是造成困境的原因之一。

困境二，B型主动脉夹层远端裂口的数量多且复杂。根据笔者对1123例B型主动脉夹层观察，近端裂口腔内治疗后，远端裂口数量为0占0.2％，远端裂口数量为1占1.1％，远端裂口数量为2占1.5％，远端裂口数量为3占2.3％，远端裂口数量大于3个占94.9％。也就是说，绝大多数患者远端存在大于3个的裂口，这些裂口是否都需要处理，数量众多处理困难，这是造成困境的原因之二。

困境三，B型主动脉夹层远端裂口存在隐蔽性。一方面，有些远端裂口十分细小，如果不进行细致精密的检查难以发现。另一方面，当近端裂口被封闭后，真腔压力恢复，假腔压力下降，有些远端裂口才会显现。因此，在处理近端裂口的腔内手术时，要想同时彻底处理远端裂口，很难达到。这是造成困境的原因之三。

困境四，B型主动脉夹层远端裂口所在位置难以处理。根据文献资料及笔者观察，除近端裂口外，远端裂口在腹主动脉内脏分支区（肠系膜上及肾动脉）占49-88％，而这一区域由于分支的存在，导致腔内治疗变得复杂而困难。既要隔绝裂口，又要保证分支的通畅，付出的代价高，而风险增大，获益并不确定，这是造成困境的原因之四。

3.虽然存在以上困境，我们还是进行了各种方法的探索，下面一一介绍。

方法一，特殊覆膜支架隔绝远端裂口。位于肾动脉与主动脉交界处的裂口，通过特殊设计的覆膜支架进行腔内隔绝，可以有效治疗，但这是应用在特殊病例的特殊办法，只隔绝了特殊位置的单个远端裂口，且定制支架，难以进行技术推广和广泛使用。

方法二，一体化覆膜支架隔绝远端裂口。裂口位于肾下腹主动脉，虽然存在多个裂口，部分裂口在腹主动脉，部分裂口在髂总动脉。可以通过一体化覆膜支架进行腔内隔绝。一体化覆膜支架的优点在于，在狭窄的主动脉真腔内也可以释放撑开，不存在分体式覆膜支架短肢对接困难。但是此方法仍然只是适用于远端裂口只局限于肾下腹主动脉区域的特殊病例，而复合此条件的只是少数病例，因此难以通用。

方法三：开窗及分支支架隔绝所有裂口。目前的支架开窗和分支技术可以攻克腹主动脉的内脏分支区。因此，有学者认为，可以将整个降主动脉进行覆膜支架的全覆盖。但是所带来的巨额费用、截瘫发生率的升高、技术复杂性和分支动脉远期通畅率问题是笔者所担心的。

方法四：复合去分支技术隔绝远端裂口。既先通过动脉旁路手术，将腹主动脉内脏分支动脉嫁接到升主动脉（顺向旁路）或单侧髂动脉（逆向旁路），然后再通过覆膜支架隔绝降主动脉的所有裂口。此方法的缺点包括动脉旁路术所带来的创伤，解剖外旁路的血管远期通畅率，以及增加的高额费用。因此，此方法只应用在零星病例，不适合推广，并且由于主动脉夹层患者的动脉壁较正常人脆弱，对于升主动脉或髂动脉的钳夹要格外小心。

方法五：封堵器封堵远端裂口。应用在先天性房间隔缺损、室间隔缺损的封堵器也被应用到对远端裂口的封堵。虽然有一些效果，但是主动脉夹层的裂口形态与房间隔、室间隔缺损有明显不同，更加的不规则和脆弱，因此封堵后的内漏率高，甚至会导致裂口增大。因此，此种方法没有得到推广。

方法六：多层裸支架覆盖远端裂口。在裂口区域的主动脉真腔内放置多层裸支架，既具有调节血流状态的作用，还可以保持被覆盖的分支动脉通畅。这一方法适用于盲端夹层，即远端裂口单一，假腔没有流出道。如果远端多个裂口，假腔有流出道，则相当于假腔成了另一个分支动脉，因此多层裸支架不能起到有效作用。

方法七：裸支架加覆膜支架覆盖远端裂口。在没有分支的主动脉或髂动脉区域放置覆膜支架，在有分支的主动脉区域放置多层裸支架。一方面，覆膜支架有效隔绝裂口，并且使得夹层变为只有分支区域还存在裂口的盲端假腔；另一方面，多层裸支架可以调节血流状态促使假腔血栓化，还可以保持被覆盖的分支动脉通畅。理论上可行，但实际应用中还存在来自于多层裸支架的内漏。这可能与在分支区亦存在多个裂口有关。

方法八：裸支架与弹簧圈封堵远端裂口。在裂口区放置多层裸支架，在假腔内放置弹簧圈促凝。此方法虽然有效，但如果假腔过大，弹簧圈数量有限，其促凝效果不佳。且如果弹簧圈不聚集在裂口周围，内漏的可能性依然较大。

之所以有如此众多的治疗方法，是因为没有一种方法十分完美。应用以上方法治疗34例主动脉夹层远端裂口的患者，远端裂口腔内治疗后的总内漏率 14/34（41.2％），远端裂口腔内治疗后存在内漏的假腔持续扩张率 7/14（50％），远端裂口腔内治疗后的死亡率 4/34（11.8％）。总之，目前治疗远端裂口效果欠佳。

4.根据目前的经验，对于B型主动脉夹层远端裂口的处理有如下观点：

1.首次腔内治疗，只处理近端裂口，但覆膜支架要足够长，尽可能多地隔绝胸降主动脉裂口。且根据指征使用限制性裸支架，避免覆膜支架远端造成新裂口。

2.近端处理后，密切随访观察，把握处理指征。术后3月、6个月、每年需CTA随访，观察假腔血栓化进程，观察主动脉重塑情况，远端裂口及隐蔽性裂口的变化，远端真假腔的变化。严格筛选需要二期处理的病例。

3.谨慎尝试与选择治疗方法，避免加速破裂死亡。如果在分支区裂口封堵不佳，而肾下腹主动脉或髂动脉裂口严密封堵，则会造成假腔的流入道与流出道平衡打破，使得假腔压力反而会上升，造成假腔破裂。

为此，对于主动脉夹层远端裂口处理应该进一步加强研究、筛选治疗指征、制定不良预后评分、寻找更好的治疗方法。正视问题，理性处理，抓紧研究，寻求突破。