浅谈前庭性偏头痛的诊断及鉴别诊断

偏头痛是一种原发性头痛类型，世界约1/10的人群备受其影响。在偏头痛患者中，眩晕或头晕是最常见的主诉之一，终生发病率约52%。前庭性偏头痛（VM）是一种反复发作性的眩晕疾病，眩晕发作多伴有偏头痛性头痛、畏光畏声、视觉先兆的偏头痛性症状，伴有偏头痛病史。正确认识VM对其诊断和鉴别诊断具有重要意义。

流行病学

与偏头痛中女性占有优势一样，男女两性发生VM的比例范围为1:2～4.5。VM可以出现在不同年龄，一般在7至74岁。大多数患者（约3/4）在发生偏头痛后都会出现前庭性偏头痛。约半数患者在偏头痛发作后>5年发生VM，约1/4的患者在偏头痛发生后>10后出现VM。约40%的前庭性偏头痛患者符合慢性偏头痛标准。

临床表现

VM患者可出现自发性或位置性眩晕。有些患者先出现一段时间的自发性眩晕，随后转为位置性眩晕。通常表现为旋转性而不是前后摆动的感觉，有些患者可能仅有或同时伴随更多的症状（如头晕、头昏、眼花、浮沉感、晕动病样感、头部游泳样或摇摆样感觉）。

视觉性眩晕是VM的另一主要特征，是身处移动变换的场景（商业区、电影院）中诱发产生的眩晕。同时伴发恶心和平衡失调，但并非VM发作的特异性症状。

VM发作期最常见的偏头痛症状是头痛。然而只有3%的VM发作以严重疼痛为主要特征，20%的患者报告有严重前庭症状。畏光、畏声、恐嗅和视觉或其他先兆，是VM常见的伴随症状。

听力丧失及耳鸣并不是VM患者的主要症状，但在部分文献中亦有报道。听力丧失为轻度且十分短暂，在疾病的发展过程中无加重趋势，这一点可与梅尼埃病相鉴别。VM发作的常见诱发因素包括月经、压力或睡眠模式的改变。

诊断标准

2001年，Neuhauser等提出了偏头痛性眩晕的诊断标准。不过2013年，国际头痛学会（IHS）和Bárány学会共同探讨制定了前庭性偏头痛的诊断标准，且被编入第三版国际头痛疾病分类（ICHD-3beta版）中。

前庭性偏头痛诊断标准：

①至少5次中、重度的前庭症状发作持续5min～72h；

②既往或目前存在符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛；

③50%的前庭发作时伴有至少一项偏头痛性症状：头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；畏光及畏声；视觉先兆；

④不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。

可能前庭性偏头痛诊断标准：

①至少5次中、重度的前庭症状发作，持续5min～72h；

②符合前庭性偏头痛诊断标准中的②或③；

③不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。

鉴别诊断

临床医生应该试图通过患者的临床特征诊断VM，而不是首先排除所有其他前庭性疾病。然而，偏头痛与其他眩晕病因有很大的重叠。

在良性阵发性位置性眩晕（BPPV）中，眼球震颤通常在发病前潜在发生，持续时间低于1分钟。梅尼埃病，与VM一样，可能出现耳闷耳胀感或疼痛，但听力丧失、耳鸣和眼球震颤的程度更大。VM的听觉症状通常是轻微和主观的，而梅尼埃病有突出的听觉症状和听力丧失。

前庭性神经炎和迷路炎分别是一种无听力丧失和有听力丧失的快速发作眩晕综合征。许多患者的发作与病毒性疾病相关。带状疱疹可能导致同侧面瘫、耳痛和囊泡，可能会导致眩晕。

VM通常也会被认为是一种中枢性眩晕，包括卒中、Chiari畸形、多发性硬化和癫痫性眩晕。血管性眩晕的原因包括由于椎基底动脉缺血引起的短暂性脑缺血发作、延髓背外侧综合征、小脑梗死或出血。有些患者早期症状不典型且病情变化迅速，可能会有头晕或眩晕同时伴有头痛症状的表现，急诊脑CT检查和有条件下的颅脑核磁弥散加权成像检查可以提供有价值的信息。

VM的临床表现多样，尚缺乏相应的客观评价手段，尽管已经制定了最新VM诊断标准，但不同研究得出结论不尽一致，尚需要我们去进一步研究和验证。