关于现代中医临床组方用药思想的探讨 中医基础理论杂志发...

摘要：通过对临床中药运用多元性的分析，发现临床中药运用有辨症用药、辨病用药、辨证用药、辨体用药、辨痼疾用药、辨期用药、辨时用药、辨地域用药、辨中药药理作用用药九种常用方法。对九种中药运用方法各自的概念、内涵、特点以及这九种用药方法之间的区别进行了系统论述。并通过对中医用药多元统一性——现代中医临床组方用药思想的论述，揭示了临床中药运用多元性的内在联系。将为临床中药运用方法的创新提供思路，为中药新药研发思路的创新奠定基础。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘尚建

关键词： 现代中医；临床；组方用药；

现代中医临床面临复杂多变的疾病系统，临床用药组方时仅以辨证用药或突出某一方面用药很难适应临床需求，因此临床医生多采用多种用药模式，并把多元的用药思维有机地整合在一起，从而形成了现代的中医临床用药组方思想。笔者谨就此思想总结探讨如下，以供同道参考。

1.中医用药的多元性

1.1辨症用药

症状和体征是审察疾病的重要组成部分。症状是患者的自觉症状；体征是在医生诊断、治疗疾病的过程中逐渐积累的用医生的眼、耳、鼻、舌、身、意通过望、闻、切以及现代的诊断手段（如心电图，CT等）所得到的信息。针对症状和体征进行选择用药，即辨症用药。临床上根据症状和体症的不同特点、不同性质，辨症用药又可分为：①辨主要症状和次要症状用药：主要症状定病名，次要症状和体症定证型。②辨特异症状用药：有些疾病患者的特异症状非常明显，在临床治疗疾病时仅针对这些症状用药，即可达到治疗疾病的目的。如经血中有腐肉样血块是膜样痛经的特异症状，夏桂成认为本病病机为肾虚瘀浊阻滞，治以补肾温阳，逐瘀脱膜。药用：肉桂、当归、赤芍、三棱、莪术、灵芝、蒲黄、益母草、元胡、丹皮[1]。③辨体征用药：针对在医生诊断、治疗疾病的过程中逐渐积累的用医生的眼、耳、鼻、舌、神、意通过望、闻、切以及现代的诊疗手段（如心电图，CT等）所得到的信息用药。这些信息有舌象、脉象、理验指标等。姜兴俊在治疗扩张型心肌病时提出一辨舌象用药：本病舌质紫暗为瘀血之征，淡暗乃气血不足。治疗时可根据舌质以调气血，用丹参、当归、黄芪等；二辨心搏用药：心搏较之脉象更能反映本病的性质和病机转归。若心率小于70次/分者，多为心阳不足,心气衰败之象。治宜温阳补气,用大剂量黄芪和党参,使气足则阳生。而心率大于150次/分以上者，多为心火亢盛之征。治宜清心泻火，用黄连、连翘和苦参等[2]。

 1．2辨病用药

临床医生通过诊断和鉴别诊断，对疾病进行准确的病名诊断，根据疾病的总体规律而制定贯穿始终的治疗原则，即辨病论治。其中针对某一疾病贯穿始终的基本病理变化进行专病专药的治疗，称为辨病用药。《五十二病方》是我国现存最早医书,书中52种疾病均按“辨病用药”治疗。清代医家徐灵胎在《医学源流论》中指出：“欲治病者，必先识病之名……，一病必有主方，一病必有主药。” 现代辨病用药分辨中医病名用药和辨西医病名用药两种，如临床治疗阳痿酌用蜈蚣兴阳通络、高泌乳素血症重用麦芽降低泌乳素[3]。

1．3辨证用药

将望、闻、问、切以及现代的诊断手段（如心电图，CT等）所得到的信息通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位、阶段，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。证是疾病主要矛盾在某一时点的具体体现，因其主要矛盾不同，可以表现为不同的特点，其在时间上没有先后继起关系。这就要求在临床实践中，即使是同一疾病，也要根据不同的证同病异治。不同的疾病，只要证相同也可以异病同治。辨证用药包括辨脏腑用药、辨肢体经络用药、辨病因病机用药、辨部位用药、辨气血津液用药。辨证用药的关键是抓病机。辨证用药是中医的基本特点。如治疗眩晕，肝阳上亢者，治以平肝潜阳、滋养肝肾之天麻、钩藤；气血亏虚者，治以补养气血、健运脾胃之黄芪、人参；肾精不足者，治以补肾滋阴之熟地、山药、山茱萸或补肾助阳之巴戟、仙茅；痰浊中阻者，治以燥湿祛痰、健脾和胃之半夏、白术、天麻。

1．4辨体用药

患者的体质类型是辨证施治、立法处方用药的重要依据，故应根据患者的体质差异指导临床用药。以疾病为系统，研究如何根据体质的差异恰当选择药物的种类和用药剂量，以体质为背景研究用药物改善病理性体质，有助于未病先防和治病求本。辨体用药是针对与生俱来的病理性体质用药的方法。辨体用药不仅要治人的“病”，更要重视治病的“人”。如Ⅰ型糖尿病、肥胖体质、痰湿体质等由遗传引起，与体质有关。如湿热体质者，多急躁易怒，口干微苦，大便燥结或粘滞，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。易患淋症、黄疸等症。临床治以清热利湿，药用黄连、黄芩、龙胆草等。

1．5辨痼疾用药

痼疾是指难治的旧病。针对难治的旧病用药的思想最早见于《内经·五常政大论篇第七十》“帝曰：‘其久病者，有气从不康，病去而瘠，奈何？’岐伯曰：‘昭乎哉圣人之问也﹗化不可代，时不可违。’”在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第十五条 “夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。” 中明确提出了痼疾的命名。针对难治的旧病用药，称为辨痼疾用药。辨痼疾用药是针对后天形成的病理性疾病体质用药的方法。如消渴（Ⅱ型糖尿病）是痼疾，在消渴基础上所形成的中风、水肿、脱疽则为新病。

1．6辨期用药

事物的运动变化是绝对，常人的生理周期和疾病的发展变化有时间上的先后继起关系。期是人体生理病理在发生发展过程中某一阶段主要矛盾的具体体现，不同的发展阶段，因其主要矛盾不同，可以表现为不同的特点。根据患者的生理周期或疾病的发展阶段和病理变化用药称为辨期用药。辨期用药是根据人的内环境的发展变化特点而设。如鲁献斌等提出四步七法治疗输卵管阻塞性不孕症根据月经后期（增殖期）、月经期间（排卵期）、月经前期、行经期四个生理周期的不同特点分期用药效果良好[4]。董建华教授依据中医外感学说的理论，提出“三期二十一候”学说[5]。把外感热病分为表证期、表里证期、里证期三期用药。伤寒六经、温病卫气营血、内科中风、肺痈等的分期用药亦属此范畴。

1．7辨时用药

即以生物节律、时间节律的理论为依据，按年、季、月、日、时不同节律进行诊断、治疗用药。辨时用药是根据人的外环境的时间变化特点而设。如《素问·生气通天论》曰:“平旦人气生，日中而阴气隆，日西而阳气已虚，气门而闭”。这种人体阳气白天趋于表、夜晚趋于里的现象与昼夜阴阳的自然变化相一致,从而进一步说明了人体生理与昼夜变化有密切关系。洪海洲在治疗咳嗽时根据晨起、睡前、午后、夜间不同时间咳嗽的声音、节律和痰的性质辨时用药，取得良效[6]。辨时用药注重天、地、人的统一。

1．8辨地域用药

根据地区气候的差异，地理环境和生活习惯的不同进行诊断、治疗用药称为辨地域用药。如《医门法律·申明内经法律》指出“凡治病不察五方风气，衣食居处各不相同，一概施治，药不中窍，医之过也。”关于辨地域用药在现代又有了新的发展，如长期生活在空调房间的人易患空调病等。辨地域用药是根据人的外环境的空间变化特点而设。辨地域用药也是中医注重天、地、人的统一思想的重要组成部分。

1．9辨中药药理作用用药

将中药药理作用作为临床用药的依据称为辨中药药理作用用药，它是对中医传统用药的验证和补充。辨中药药理作用用药是中西医结合的产物，是随着药理学和中药药理学知识的不断丰富，而逐渐的发展起来的现代中医用药模式。如青蒿中的青蒿素治疗疟疾。五味子中五仁醇的有降转氨酶的作用。

2.中医用药多元统一性——现代中医临床组方用药思想：

2.1现代中医临床组方思想的历史发展阶段

中医临床组方思想是一个从简单到复杂。从感性到理性的认识过程。组方方式也在发展中经历了从简单到复杂的五个阶段：①“症状——药”的感性认识阶段；如半夏止呕。②“症状——病——药”的感性认识阶段；身黄、目黄、小便黄的症状，可以诊断为黄疸病，茵陈退黄。前两者是原始的中药组方阶段，一元用药式，即辨症用药；其特点针对性强，但治疗疾病单一。③“症状——病——证——简单的中药组方——药”的组方理性认识阶段；简单的中药组方阶段，即中药的配伍“七情”。其特点揭示了中医组方突出增效、减毒，避免减效、增毒的简单思维。是对原始的组方用药思维的扬弃。如皮肤红肿，可以诊断为痈病，热毒郁结证，治疗用二花配连翘，可以参合加强消肿散结作用。④“症状——病——证——法——一般的中药组方——药”的古代理性认识阶段；一般的中药组方阶段即方剂“君臣佐使”；其特点揭示了中医组方突出主要矛盾和兼顾次要矛盾的一般思维。是对简单的组方用药思维的扬弃。如麻黄汤。另外，药量和剂型的变化是对治疗方剂中主次关系的调整，也是对“君臣佐使”组方原则必要的补充。⑤“症状——病——证——理——法——多元统一的用药式——药为主，中药药理为补充”的现代理性认识阶段。现代的中药组方阶段是整合。它是在掌握疾病的发生发展规律和用药规律后，重新构建的中医临床组方用药框架。是对一般的组方用药思维的扬弃。每一个阶段都使人们对中药认识的方面不断丰富。

2.2中医临床组方原则

多元统一的用药式是针对人体所处的不同疾病发展阶段，选择合适的中药，采取“病因病理明晰，组方分清主次；注意七情配伍，辅以中药药理；处方药用整合，药量结合病情”的组方原则。临床中医组方治病首先要找出疾病发展变化过程中所处的阶段（期）、病位（脏腑、经络、三焦）和该病人的生理基础因素（体质）、病理基础因素（痼疾）以及外界环境因素（时、地域、七情、饮食、外伤、劳倦等）的特点。然后组方用药突出针对疾病的主要矛盾和兼顾次要矛盾。注意中医组方突出增效、减毒的思维方法。中药药理作为必要的辅助。最终对处方进行修剪整合。药量是药力的标示，结合病情以加强疗效。多元统一的用药式是在前人组方先进经验的基础上优化结构的产物,其目的是结构更加合理。

2.3 中医临床组方方法

2.3.1单一因素致病：

2.3.1.1外界环境对人体造成影响，当达到一定的量的时候，将引发人体发病。疾病发展的期如果不与机体的生理病理基础相结合，则经过这个过程不经治疗这种影响即可消失。也可以通过正确的治疗使这种影响在发展的某一阶段消失。如失治，疾病发展的期不变。如误治则变症丛生。中医用药一主病为主，以变病为辅——辨期用药为主，辩时用药、辩地域用药为辅。当疾病在人体没有完全经过这几个阶段。而是在其中一个环节上突然消失，则说明这次外界环境对人体造成影响在人体形成了一种病理基础因素（痼疾）。

2.3.1.2人体生理基础因素（体质）的影响，与西医所言遗传性疾病有相似之处。其如果不与外界环境对人体造成影响相结合。中医用药针对性较强——辨体用药。中医用药以补先天之不足，泻先天之有余为法。

2.3.1.3人体病理基础因素（痼疾）的影响，当达到一定程度的时候，也将引发人体发病。病理基础因素（痼疾）单一者，中医用药针对性较强——辨痼疾用药。其病理基础因素（痼疾）多种者，应分清主次。

  2.3.2合并因素致病：

2.3.2.1外界环境对人体造成影响+人的生理基础因素

两者相合将出现以下情况：①外界环境对人体造成影响与人的生理基础因素各自独立，只需要针对外界环境对人体造成影响用药——辨期用药。②外界环境对人体造成影响与人的生理基础因素相合。则以辨期用药为主，辨体质用药为辅。辩时用药、辩地域用药更次之。

2.3.2.2外界环境对人体造成影响+病理基础因素

两者相合将出现以下情况：①外界环境对人体造成影响与病理基础因素各自独立，则以辨期用药为主，辨痼疾用药为辅。②外界环境对人体造成影响与人的生理基础因素相合。以辩证用药、辨期用药为主，辨痼疾用药为辅。辩时用药、辩地域用药更次之。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第十五条 “夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”辨证一定要辨外界环境对人体造成影响的性质、痼疾的性质、与痼疾相合后在人体停留的病位、与人体正常气血津液相合后在人体停留的病位。

2.3.2.3人的生理基础因素+病理基础因素

两者相合将出现以下情况：①人的生理基础因素与病理基础因素各自独立，以辨痼疾用药为主，辨体质用药为辅。②人的生理基础因素与病理基础因素相合。以辨痼疾用药为主，辨体用药为辅。其病理基础因素（痼疾）单一者，仅辨痼疾用药即可。其病理基础因素（痼疾）多种者，应分清主次。

2.3.2.4外界环境对人体造成影响+人的生理基础因素+病理基础因素

外界环境对人体造成影响、人的生理基础因素、病理基础因素各自独立或三者相合时，则以辩证用药、辨期用药为主，辨痼疾用药、辨体用药为辅，辩时用药、辩地域用药更次之。

另外，辨中药药理作用用药直接针对出现症状和体征的物质基础而设。“药理作用——症、病、证——中药”，中药从其根本的治疗目的来看有一部分也是解决病人出现的症状和体征，因此从这个方面来看，其治疗目的相同。但辨中药药理作用用药不能作为中医药治病疗效的唯一依据。因此辨中药药理作用用药是对临床用药必要的补充。

3结语

中医用药从古代的辨症、辨病、辨证用药，天人相应，到现代的辨中药药理作用用药。伴随着时空、疾病、人体、外界环境的变化。中医用药思维方式也从简单，一般的用药式发展到掌握疾病的发生发展规律和用药规律后重新构建用药框架。中医现代化客观要求与时俱进，因此临床用药应以现代疾病的特点为靶点，将多元的临床中药运用方法有机的结合在一起，以临床疗效为最有效的检验手段，得出最好的结合方式，为临床服务。

参考文献：

1夏桂成,赵可宁．功能性痛经重在补肾调周期治未病[Ｊ]．湖北中医杂志，1995，17(119)：19-20

2姜兴俊，李建．治疗扩张型心肌病的辨证方法与用药经验[Ｊ]．上海中医药杂志，2001， 35(381)：16-17

3王停,姚建平等．王琦教授治疗男性高泌乳素血症的经验[Ｊ]．南京中医药大学学报（自然科学版）,2002,18(1):23

4鲁献斌，赵芳等．中西医结合治疗输卵管阻塞性不孕症临床经验[Ｊ]．中国医药学报，2002，17（10）：635-636

5王长洪，陈光新．董建华院士妙治内伤发热六法．中医药学刊[Ｊ]，2002， 20（3）：269-172

6洪海洲．分时用药治咳嗽．实用中医内科杂志[Ｊ]，2002，16（1）；45