喉癌的诊断和治疗

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科较常见的恶性肿瘤，发病率约占全身恶性肿瘤的1～5%，好发年龄为40～70岁，男性较女性多见，其病因尚不十分清楚，但患者几乎都有长期吸烟史。喉癌的早期症状因癌肿的生长部位不同而有差异。声带癌早期即可出现声音嘶哑；声门上癌早期则多表现为咽部不适、咽部异物感或咽部疼痛感，且症状常不明显，容易误诊。晚期喉癌可出现明显的声音嘶哑、呼吸困难、喉鸣、疼痛、吞咽困难及颈部淋巴结肿大。

喉癌的病因

尚无明确病因，但可能与下列危险因素有关： 

(1)吸烟：烟草燃烧可产生烟草焦油，其中苯芘可致癌。且烟草的烟雾可使纤毛运动停止或迟缓，也引起粘膜水肿和出血，使上皮增生，变厚，鳞状化生，成为致癌基础。

(2)过度饮酒：酒精长期刺激粘膜可使其变性而致癌。

(3)慢性炎症刺激如慢性喉炎或呼吸道炎症。

(4)职业因素：长期接触石棉等矿物质易患喉癌；

(5)空气污染：有害气体如二氧化硫和生产性工业粉尘如铬、砷的长期吸入易致喉癌。

(6)癌前病变：喉乳头状瘤、喉角化症、喉白斑等癌前病变反复复发可发生癌变。

(7)放射线：用放射线治疗颈部肿物时可致癌。

(8)性激素：有关实验表明喉癌病人雌激素受体阳性细胞百分率明显增高。

喉癌的分型

根据肿瘤发生部位可分成三个不同的类型

1.  声门上型

2.  声门型

3.  声门下型

4.  贯声门型

喉癌的临床表现

喉癌常因原发部位和侵及范围的不同，临床症状出现的早晚和轻重表现各异。主要症状为：

1.      声音嘶哑：是声门型癌最早出现的症状，多为持久性，并渐进性加重。声门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为其较晚期的症状。

2.      咽喉部异物感和疼痛：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。

3.      咳嗽和痰中带血：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。

4.      呼吸困难：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。

5.      颈淋巴结转移：可转移到同侧颈部淋巴结，晚期可能转移到对侧颈部。声门上型喉癌容易发生颈部淋巴结转移，而声门型喉癌则较少发生。

喉癌的检查

1.    颈部检查

包括对喉外形和颈淋巴结的望诊和触诊。对颈淋巴结触诊，应按颈部淋巴结的分布规律，从上到下，从前向后逐步检查，弄清肿大淋巴结的部位及大小。

2.    喉镜检查

间接喉镜为临床上普遍采用的方法。若间接喉镜检查不满意或不易钳取组织，用纤维喉镜检查了解喉内肿瘤侵犯情况，并可对可疑病变钳取组织送病理检查。

3.    影像学检查：

(1)X线检查：X线喉侧位片及喉正位体层片可以明确病变的大体部位、大小、形状及软骨、气管或颈椎前软组织变化情况。

(2)CT、MR检查：有助于明确肿瘤在喉内生长范围和有无外侵及程度，以及颈淋巴结转移情况，特别对晚期病人很有帮助。

(3)超声：用于颈部肿大的淋巴结的查出、定位及与周围组织关系和术后放疗后随访检查的一种方法。它具有无害、方便、准确、费用低及可以反复进行等优点。

喉癌的鉴别诊断

喉癌的诊断需与下列疾病相鉴别：

1.声带小结 其表现为间隙性声音嘶哑，晨起较轻，晚间加重，喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多，好发于声带前中1/3，游离缘对称性粘膜小结，水肿状，表面光滑，大小如米粒状，基底较宽充血。休息减少发声、雾化吸入、适量抗生素治疗等有效。较大者须在喉镜下切除。

2.喉结核 喉结核的患者有不同程度的喉痛，肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状，粉红色或苍白水肿，常伴有浅溃疡，覆盖脓性分泌物，后联合为喉结核的好发部位，而喉癌者罕见。进行抗痨治疗有效，活检细胞学检查和分泌物涂片，找抗酸杆菌对确诊有帮助。

3.喉角化症及喉白斑 其表现为声音嘶哑和喉内不适，中年以上男性多发。喉镜见声带增厚，呈粉红色或白色斑块，周围组织常有炎性反应，多为单侧，亦可累及双侧声带，容易复发，有恶变倾向。病理活检可确诊。

4.喉癌乳头状瘤 此病幼儿多发，成人少见，目前认为系病毒感染所致，常并发皮肤疣，男女无差别。主要表现为音哑，喉镜见幼儿多在喉内各部发病，带蒂，基底比较广，呈现菜花状。成人以单个带蒂，常在声带发病，活动不受限，以男性为多，病变局限，病理检查示重度不典型增生时，应彻底切除，以防恶变。

5.喉淀粉样变 其临床表现轻度声音嘶哑，有时为喘鸣样呼吸不畅。病变好发于声门下喉前部，亦可在室带、声带发病，呈单发或多发性结节，或粘膜弥漫增厚，声带甚少固定，病程较长。病检淀粉样蛋白刚果红色阳性，弥漫性病变对皮质激素敏感。

喉癌的治疗

喉癌的治疗依据其分型、病期和有无颈部淋巴结转移而采用不同的方法，包括外科手术、激光手术和放射治疗。近20年来，随着对喉胚胎解剖和肿瘤生物学特性认识的不断深入，喉部分切除术的应用越来越广泛，患者喉功能的保留率明显提高，术后生活质量显著改善，据统计，国内部分综合性医院部分喉切除率达到了60%～70%。喉全切除术适用于T3、T4期喉癌，在条件具备时，可进行发声重建术。激光手术对于治疗早期声门型喉癌与外科手术或放射治疗具有相同的治疗效果。放射治疗主要应用于早期声门型喉癌和晚期喉癌的综合治疗。喉癌晚期，则需要综合治疗，手术和放疗目前是晚期喉癌最常用的治疗手段。若临床无颈部淋巴结转移，声门型喉癌可不行颈淋巴清扫术，而声门上型喉癌常行分区性颈淋巴清扫术。若发生颈部淋巴结转移，在治疗喉部原发灶的同时，需行颈淋巴清扫术。

化学药物治疗对喉鳞癌目前仍无根治疗效。术前诱导化疗目的是控制原发灶，使肿瘤缩小到手术范围和放疗野内，提供临床手术切同步放化疗除的机会。对于局部无法切净或不能手术的晚期局部病变，可在应用化疗药物的同时结合放疗，即同步放化疗，目的是提高局部控制率，减少放射野以外的微小转移。同步放化疗中化疗能够减少放射野区域内肿瘤细胞的数目，改善血液供应，减少乏氧细胞，增加放射敏感性。国外多中心研究显示，同步放化疗尚未体现生存期优势。综合患者治疗费用、治疗周期、喉功能的保全率和并发症等因素，诱导化疗和同步放化疗均需值得进一步研究与探讨。

喉全切除术后发声重建术

1.气管-食管发声。利用手术方法在气管-食管之间形成一个通道，肺内气流经 、此通道进入食管或下咽腔，冲击粘膜而发声，称气管食管发声。手术重建方法很多，可分为两类：⑴气管食管造瘘术。采用自体静脉、下咽粘膜、食管粘膜、气管粘膜及颈部皮肤等组织，在气管食管间形成通道。⑵气管食管穿刺发音管植入。在气管食管之间穿刺，植入硅胶发音管。

2.人工喉：是人造的体外机械装置，根据声音振动装置的来源不同可分为：气动人工喉、电子人工喉。

3.食管发声。食管言语的产生是通过将空气吸入食管，然后释放出这些空气，这样作引起食管入口处粘膜振动，由此而产生的声音可被用作说话。选择无喉发音方法需要患者和训练者的共同努力。

根据患者的具体情况寻找适宜的发声重建方法，尽快恢复言语功能，不仅可以提高患者的心理健康水平，还能同时减轻躯体功能所造成的实际影响，从而使生活质量得到较大幅度的提高。