主动脉微创腔内介入治疗（一）

一、主动脉夹层简介

动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。天津医科大学总医院心血管外科付强

正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。根据破口部位，所在的动脉的部位，夹层可累及全身各个部分，最为常见的和最为凶险的是主动脉夹层，其他的还有肠系膜上动脉夹层、颈动脉夹层等等，由于供血部位的不同，表现形式也不尽相同。

发病原因

主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。当主动脉结构异常时，容易发生主动脉的裂开，常见的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、高血压、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等。我们熟知的美国女排运动员海曼和男排运动员朱刚都是这些原因，而倒在运动场上的。血流动力学改变时，也容易造成动脉壁的损伤。最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话所，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期。另有部分患者源于外伤，特别是车祸。主动脉夹层的男女发病率之比为2～5∶1；常见的发病年龄在45～70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。

根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前医学上有两种主要的分类方法。最广泛应用的是1965年DeBakey教授等，提出的3型分类法。Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。1970年，Stanford大学Daily教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：Stanford A型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型：相当于DeBakeyⅢ型（如图1）。

图1、主动脉夹层的分型：[1]

Debakey I

Debakey II

Debakey IIIA

Debakey IIIB

Stanford A

Stanford B

临床表现

在实际情况中可以表现为不同的情况，主要包括以下一些：

1、 典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、持续性、胸背部撕裂样疼痛，多数患者同时伴有难以控制的高血压。部分患者往往发生猝死；

2、 主动脉分支动脉闭塞可导致相应的心脏、脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血表现：如脑梗死、心包大量积液、肾功能不全、急性心肌梗死、主动脉瓣反流、心衰、肝功能不全、肠坏死、肢体缺血坏死等严重并发症；

3、 除以上主要症状和体征外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。

疾病危害

主动脉夹层的最大危害是死亡。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。以往的文献报告，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间。

除此之外，即使患者得以存活，因假腔的扩大和压力的增加，真腔血管的血流量降低，则会导致主动脉所供血区域的脏器缺血。

鉴别诊断

主要包括与如下疾病进行鉴别：急性心肌梗死、气胸、肺栓塞等。

二、主动脉穿凿性溃疡简介

主动脉穿凿性溃疡起源于主动脉粥样硬化，当粥样硬化表面斑块内膜破溃，即造成穿凿性溃疡。当穿凿性溃疡不断侵蚀主动脉壁，侵犯中膜甚至外膜，即可造成主动脉破裂，可导致主动脉夹层形成、假性动脉瘤形成，甚至患者死亡。

主动脉穿凿性溃疡的发病原因与主动脉粥样硬化相同，主要包括：高龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等。临床表现主要为突发剧烈胸背疼痛，当进展为主动脉夹层时，表现为相应症状。

三、诊疗

检查

确诊主动脉夹层与主动脉穿凿性溃疡的主要辅助检查手段是：CT血管造影（CTA），它是目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像，并能够区分主动脉溃疡的进展程度。其主要缺点是要注射造影剂，可能会出现相应的并发症，而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图像和诊断。

治疗

手术与介入治疗是对主动脉病变唯一有效的治疗方法。就目前的治疗现状而言，对于Stanford B型主动脉夹层及主动脉穿凿性溃疡，以微创腔内介入治疗为主。Stanford A性夹层主要通过外科治疗及综合外科手术与腔内介入治疗相结合的杂交手术治疗。

主动脉腔内介入治疗的目的主要是通过覆膜支架将主动脉内膜破口处进行封闭，随着血流冲击，支架与血管壁进一步贴附，进而使主动脉病变稳定。