突发癫痫，指南建议你...静静地看着？

2017-08-27医学界神经病学频道

遇到癫痫发作的患者时，旁人能做的事情非常有限……

作者｜丹萌
来源｜“医学界”微信号

不久前，一篇《大连好医生首都机场救下突发癫痫的女孩》的文章在网上走红，很多网友为两名在场医生的行为所感动——

那天，在首都机场，一名年轻女孩突发癫痫，浑身抽搐，意识丧失。两名医生立即表明身份上前处理。

他们是怎么处理的呢？

一名吕姓医生，怕女生咬到自己的舌头，与机场安检人员一起掰开她的嘴巴，找不到能塞的东西，直接把手塞了进去；另一名牟医生则迅速从包里找到一管口红，也塞了进去……

公共场合突发癫痫的新闻其实很多，而在这些报道中，往嘴里塞东西，几乎是所有现场救助者都会做的一件事。

也是在不久之前，兰州西客站发生车祸，司机突发癫痫，牙关紧闭，脸色青紫。在场的一名护士帮他抬起头，试图打开司机牙关未果，最后硬塞入了半条毛巾。

事后，有一些医生指出了他们塞东西的做法不妥，这几名医生均表示“一直以为是这么处理的”，“记忆里大学老师真的就是这么教的”。

那么，谁对谁错呢？

“癫痫急性发作，静静地看着就好

其实，遇到癫痫发作的患者时，旁人能做的事情非常有限。《临床诊疗指南——癫痫病分册》中提到，癫痫发作现场处置有4大处理原则：

1、明确癫痫发作的诊断；

2、严密观察：观察意识、瞳孔及生命体征变化，注意记录癫痫发作的具体症状学表现，如头是否向一侧偏斜等；

3、注意保护，防止意外伤害：如为全面强直、阵挛或强直-阵挛发作，癫痫样发作过程中应保持头部向一侧偏斜，维持呼吸道畅通，避免窒息及误吸，避免舌咬伤，给予氧气吸入，同时注意不要过度用力按压病人，以免造成骨折；如果为复杂部分性发作的患者要注意其无意识行走和活动中造成对自身或周围人员的伤害；

4、积极寻找原因：要询问病及家属是否按时服药，有无诱发因素，必要时检查血常规、血糖，电解质及肝、肾功能、抗癫痫药物浓度等，如有条件可进行脑电图同步记录。如发作持续时间超过5分钟按“癫痫持续状态”处理。

简言之，我们可以清理发作者周边的杂物，尤其是可能导致受伤的尖锐物品，在他的头下垫一个软垫或枕头，密切观察情况，尤其保持气道畅通。

除此之外，静静地看着就好。《2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南》中特别写道：抽搐发作时不要试图按住或制约病人，以免造成骨骼肌肉或软组织损伤；

不要试图撬开患者嘴巴或者在牙齿之间或嘴中放置任何物品，以免造成延迟损伤和误吸。

最后，癫痫发作后，患者有段时间往往处于无反应或迷糊的状态，此时喂水喂药会造成误吸。

“癫痫持续状态（SE），处置更复杂

大多数癫痫的发作会在3-5分钟内结束，无需任何药物处置，但如果是癫痫持续状态，处理则复杂得多。

关于癫痫持续状态的最新定义，美国癫痫学会（AES）指南表述如下：癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或者起始机制导致异常持续的癫痫状态（在时间点t1之后）；它是一种可导致许多远期后果的状态（在时间点t2之后），根据癫痫的类型和持续时间，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。

这两个时间点（t1在5分钟，t2在30分钟）的确立是基于动物实验和临床研究，可以看作是现阶段的最佳估计值。

这一定义清晰而实用，在临床上被广泛接受。

癫痫根据癫痫发作的不同类型，癫痫持续状态可以分为惊厥性和非惊厥性，两者的治疗原则和治疗流程均不相同。

“惊厥性癫痫持续状态（CSE）的处理

AES指南推荐的惊厥性癫痫持续状态（CSE）治疗流程如下：

初始治疗方案如下：

成人CSE患者中，肌注(IM)咪达唑仑，静注(IV)劳拉西泮、地西泮或苯巴比妥已被确认为有效的初始治疗方案(A级)，对于那些尚未建立静脉通道的患者而言，IM咪达唑仑优于IV劳拉西泮(A级)。

癫痫发作超过5分钟的儿童患者，IV劳拉西泮或地西泮能有效终止发作(A级)，而经直肠给予地西泮、IM咪达唑仑，经鼻给予咪达唑仑或含服咪达唑仑也很可能有效(B级)。

成人及儿童CSE患者中，IV劳拉西泮或地西泮在疗效方面无显著性差异(A级)。心肺症状是成人CSE患者静脉给予抗惊厥药物的最常见不良反应(A级)，相比给予安慰剂治疗的CSE患者而言，给予苯二氮䓬类药物的患者出现呼吸抑制的概率较小，由此可见，CSE患者如不治疗将更容易出现呼吸问题(A级)。

若癫痫发作持续存在，二线和三线的治疗方案如下：

考虑到耐受性的关系，当磷苯妥英和苯妥英两者皆有时，首选磷苯妥英，但苯妥英也是一种可取的替代方案(A级)。

成人患者中，相比一线治疗而言，二线治疗疗效较差，而三线治疗的疗效则更进一步减弱(A级)；儿童患者中，二线治疗同样疗效较差，但尚无相关数据证明三线治疗的疗效(C级)。

综合这些证据，我们得出了CSE的治疗流程图。

“非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）的处理

根据《临床诊疗指南——癫痫病分册》所述：对于NCSE的处理，持续VEEG监测对于此类患者的判断及治疗是必需的。针对导致NCSE的病因治疗是至关重要的。是否需要积极治疗NCSE取决于患者的预后以及治疗是否可以改善预后。

《指南》中推荐的主要治疗原则如下：

（1）积极寻找病因，进行病因治疗（例如病毒性脑炎、代谢性或中毒性脑病）

（2）对于癫痫患者的NCSE，例如不典型失神持续状态、失张力持续状态等可临时应用安定类药物，并进行口服抗癫痫药的调整

（3）对于危重患者CSE后的NCSE，治疗原则同CSE，应使用CSE三线药物（麻醉药），并在EEG监测下进行治疗

（4）对于缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守

由于NCSE患者可见于多种病因以及多种临床情况下，目前缺乏NCSE处理的统一流程，需进行个体化治疗方案的选择。

参考资料：
《临床诊疗指南——癫痫病分册》
《2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急症救治指南》
《美国癫痫持续状态的处理指南（2016）》
《非惊厥性癫痫持续状态的治疗专家共识》


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