特发性肺纤维化急性加重与急性呼吸窘迫综合征之异同

    特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）有相似的病理生理学特点，两类患者在管理上也有相似及差异之处。

1.弥漫性肺泡损伤（DAD）

    弥漫性肺泡损伤（DAD）被用来描述肺对败血症、肺炎、高浓度氧暴露等不同发病原的非特异性急性反应，是AE-IPF典型的病理特点之一，也是ARDS的组织学特征。在病程超过3周的ARDS患者中，超过2/3者出现Ⅱ型肺泡细胞和纤维母细胞的增殖及纤维沉积，且有学者认为，幸存者的肺泡损伤可能导致增殖反应，从而诱发未来的肺纤维化。一项回顾性研究显示，发生DAD的ARDS患者院内死亡率低于进行有创机械通气的AE-IPF患者（71.9%与95%），可能是因为IPF患者肺更易遭受通气相关肺损伤（VILI），且修复急性肺泡损伤能力下降，更大的受访年龄也可能与这一差异有关。考虑到无论是否纤维化疾病相关急性加重均可能诱导普通型间质性肺炎（UIP）叠加DAD，AE-IPF的定义可能从病理学角度被修正，如“伴有DAD的临床相关或放射性急性肺损伤”。

2.促炎细胞因子的过度表达

      ARDS和AE-IPF都有肺泡中性粒细胞趋化的巨噬细胞产生的促炎细胞因子的过度表达，在AE-IPF患者中，IL-8和CXCL1等M1巨噬细胞极化因子的正向调控造成中性粒细胞的聚集，而CXC细胞因子的表达及它们与CXCR2受体的相互作用与机械通气后肺中性粒细胞的消失有关，这在VILI的发展中有着推动作用。有学者发现肺泡灌洗液中IL-8的过表达与ARDS在患者中发生的风险有关，急性缺氧可能扮演促进角色，造成后来的肺泡及内皮损伤。

3.机械通气选择

    在美国胸科协会发布的IPF指南中，只在少部分严重急性加重患者中推荐机械通气，而包括受控通风模式、辅助通风模式、体外膜氧合（ECMO）在内的呼吸辅助模式可被考虑。压力控制和容量控制是AE-IPF患者呼吸支持最常用的模式。从ARDS中可学到，AE-IPF患者通气目的也应该是确保可接受的最佳气体交换同时的肺保护和VILI的避免。根据文献报道，理想的潮气量甚至低于6ml/kg（理想体重）来保证平台压低于30cmH2O，PEEP应被设定在低中等水平（4-6cmH2O），高呼气末压力的应用也被发现与间质性肺疾病患者低生存率有关。

自上世纪70年代起，俯卧位通气便被作为ARDS患者重度低氧血症的治疗策略，而在IPF患者中，俯卧位通气并不能改善供氧，且由仰卧位转变为俯卧位后，可能造成平台压升高而顺应性下降，因此在AE-IPF患者中，俯卧位通气不被推荐。

ECMO也是发生重度低氧血症的ARDS患者的治疗方式，有研究发现，在等待移植的多种混合疾病患者中，ECMO的使用与有创机械通气相比拥有平均6个月的更长生存期，IPF在该研究中也占比27%到62%。因此，在等待肺移植的重度AE-IPF患者中，ECMO可能是治疗策略之一，然而高成本限制了其应用。