易栓症

正常止血机制包括血管机制、血小板机制和凝血机制，而凝血机制又与抗凝和纤溶机制相互制约，使得人体血液可以在血管内自由流动，当血管破损后，可以通过一系列机制最后形成“血凝块儿”（交联的纤维蛋白）阻塞“破口”，而又不会因“血凝块儿”过度形成而导致血栓栓塞。因此机体的促凝活性和抗凝活性存在动态平衡，当抗凝活性＞促凝活性时，易导致出血，而反之易导致血栓形成。北京大学第一医院血液内科王文生

故易栓症不是单一疾病，而是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷，或存在容易引发血栓栓塞的获得性危险因素或疾病状态。近年来具有高血栓倾向的遗传性血小板缺陷也被纳入其范畴。故可将易栓症分为遗传性易栓症和获得性易栓症两大类，又根据不同发病机制，分别将遗传性或获得性易栓症进行如下分类（表1）

表1易栓症的分类：

一、遗传性易栓症

（一）天然抗凝蛋白缺陷

1 遗传性AT缺陷症

2 遗传性PC缺陷症

3 遗传性PS缺陷症

4 遗传性肝素辅因子-II缺陷症

（二）凝血因子缺陷

1 遗传性抗活化蛋白C症：因子ＶLeiden等

2 凝血酶原G20210A基因突变

3 异常纤维蛋白原血症

4 凝血因子XII缺陷症

5 高凝血因子VIII血症

（三）纤溶蛋白缺陷

1 异常纤溶酶原血症

2 组织型纤溶酶原活化物（tPA）缺乏

3 纤溶酶原活化抑制物-1（PAI-1）增多

（四）代谢缺陷

1 高同型半胱氨酸血症

2 富组氨酸糖蛋白增多症

3 高脂蛋白a血症

（五）血小板糖蛋白基因多态性

（六）血型：非O血型

二、获得性易栓症

（一）易栓疾病

1 抗磷脂综合征

2 恶性肿瘤

3 败血症

4 肾病综合征

5 充血性心衰

6 肝病

7 骨髓增殖性疾病

8 糖尿病

9 PNH

（二）易栓状态

1 年龄增加

2 血栓形成既往史

3 长时间制动

4 创伤及围手术期

5 妊娠和产褥期

6 口服避孕药及激素替代疗法

7 D-二聚体水平升高

8 静脉留置导管

    易栓症因发病机制不同，所引发的血栓栓塞的危险度亦不同，可以看到狼疮抗凝物的存在使静脉血栓栓塞发生的相对危险度升高11倍。

表2不同易栓症发生静脉血栓栓塞的相对危险度比较：

      易栓症                          估计的相对危险度

      AT缺陷症                              8-10

      PC缺陷症                              7-10

      PS缺陷症                              8-10

      因子ＶLeiden/抗活化蛋白C症             3-7

      凝血酶原G20210A基因突变               3

      VIII：C升高                            2-11

      IX：C升高                              2-3

      XI：C升高                              2

      轻度高同型半胱氨酸血症                 2.5-2.6

      抗心磷脂抗体 

          所有患者                            1.6

          高滴度患者                          3.2

      狼疮抗凝物                              11

    不同病因和发病机制的易栓症，发生血栓栓塞的血管种类不同，杂合子基因缺陷所发生的血栓栓塞事件以静脉血栓栓塞为主，而纯合子基因缺陷以及获得性易栓症如抗磷脂综合征等的血栓栓塞事件不但可以导致静脉血栓栓塞，还可能导致动脉血栓栓塞。

表3不同易栓症的血栓类型

    以静脉血栓栓塞为主                       静脉和（或）动脉血栓栓塞

    杂合子因子ＶLeiden                             抗磷脂综合征

    杂合子凝血酶原G20210A                     高同型半胱氨酸血症

    杂合子AT缺陷                                    PNH

    杂合子PC缺陷                                骨髓增殖性疾病

     杂合子PS缺陷                               纯合子遗传性易栓症

                                                        肿瘤

易栓症的诊断并不困难，如有下述情况应想到可能存在易栓症，应行易栓症筛查：①特发性静脉血栓形成（找不到获得性血栓诱发因素）；②轻微获得性因素（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓；③少见部位（如下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等）的静脉血栓；④复发性静脉血栓； ⑤血栓形成的初发年龄较轻（<50< font="">岁）； ⑥口服避孕药或绝经后的静脉血栓形成；⑦有静脉血栓形成家族史；⑧正规抗凝治疗中静脉血栓复发；⑨习惯性流产和胎死宫内；⑩口服抗凝中发生双香豆素性皮肤坏死或新生儿暴发性紫癜等。筛查项目包括PT、APTT；AT活性、PC活性、PS活性；空腹同型半胱氨酸水平；抗磷脂抗体（狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体）；FVIII：C；D-二聚体等。确定易栓症诊断后，应进行预防和治疗。

易栓症患者血栓栓塞的防治原则是“预防重于治疗”，对于仅存在一种危险因素，且危险度相对较低者，一般不引发血栓，应避免几种危险因素共存。主要应避免的获得性危险因素有长期制动、肥胖、口服避孕药和绝经后雌激素替代疗法等。预防性抗凝治疗指征为：①获得性危险因素不可避免时；②遇血栓危险性相对较高的获得性易栓状态时，如妊娠、外伤、手术和腺癌等。

参考文献：

1．赵永强．易栓症．见黄晓军主编．血液病学（全国专科医师培训规划教材）.北京：人民卫生出版社，2009

2．Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler, et al. Williams Hematology. 8th edit. McGraw-Hill Medical, 2010

3．王振义，李家增，阮长耿，等．血栓与止血基础理论与临床．第3版．上海：上海科学技术出版社，2004