肠外瘘病因及综合治疗的研究

作者：天津市南开医院    杨士民

摘要：目的 研究肠瘘的病因、治疗方法、手术时机及其疗效，探讨其合理的治疗方法。方法 回顾我院2012年8月—2014年10月治疗的15例肠瘘的病例，对肠瘘患者的一般情况、发生肠瘘的相关因素、治疗方法和疗效进行了研究。结果 十二指肠瘘1例，胃肠吻合口瘘1例，胆肠吻合口瘘1例，小肠瘘6例，阑尾瘘1例，阑尾残端瘘1例，回结肠吻合口瘘2例，乙状结肠瘘2例。15例均行腹腔引流，其中6例肠瘘自愈，5例半年后行肠瘘切除手术，1例自动出院，3例死亡。结论 医源性是发生肠瘘的主要原因，肠瘘应尽早建立腹腔引流，对于保守治疗不成功者可择期行确定性手术治疗。肠瘘需个体化治疗。肠外瘘病因及综合治疗的研

关键词：肠瘘 病因 外科治疗   

 

Exploration of cause and comprehensive treatment for intestinal fistula

YANG Shi-min，ZHOU Zhen-li. Digestive surgery of Tianjin Nankai Hospital, Tianjin(300100),China

Abstract：Objective  To study the cause of disease, treatment, operative opportunity and therapeutic effect of the intestinal fistula, explore the reasonable treatment. Method The clinical data of 15 patients with intestinal fistula who were admitted to the Tianjin Nankai Hospital from August 2012 to October 2014 were analyzed retrospectively. The clinical features, risk factors leading to intestinal fistula , treatment and therapeutic effect of the cases were studied .Results Of the 15 patients with intestinal fistula，the diseased region included duodenal fistula (1 patient)，gastrointestinal anastomotic fistula (1 patient)，bilioenteric  anastomotic fistula (1 patient), small bowel fistula (6 patients), appendical fistula(1 patient), appendical stump fistula (1 patient), ilecolostomotic fistula (2 patients), sigmoid colon fistula (2 patients). Through peritoneal drainage of the 15 cases with intestinal fistula, 6 cases were self-healing and 5 cases were cured undergoing the operation after 6 months. Among them，one case auto-dischargeand 3 cases died. Conclusions The major causes of intestinal fistula are iatrogenic. The peritoneal drainage is important to treat intestinal fistula early. After the conservative treatment is unsuccessful, the definitive operation is necessary in a good time. The patients with intestinal fistula need individual treatment.

Key words  intestinal fistula, cause, treatment

 

肠瘘是腹部外科治疗中出现的比较严重的并发症，由于其独特的病理过程以及临床医生的认知不足，使其在上世纪70年代以前病死率高达50%—60%，目前仍在15%—20%[1]。肠瘘的治疗周期长、治疗费用高、患者不理解和潜在的医疗纠纷等，对大多数外科医生来讲，肠瘘是一个较为棘手的问题。本文回顾了我院2012年8月—2014年10月治疗的15例肠瘘的病例，从病因、治疗方法、手术时机及其疗效等方面进行综合分析，对近两年肠瘘治疗经验进行总结。现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组肠瘘患者15例，男性8例，女性7例；平均年龄55.1(26～73)岁。原发病分别为胰头癌3例，粘连性肠梗阻2例，肠梗阻合并肠穿孔2例，升结肠癌术后复发转移导致肠梗阻1例，克罗恩病1例，阑尾炎合并穿孔2例，阑尾脓肿1例，乙状结肠穿孔1例，腹股沟斜疝1例，小肠动脉栓塞合并肠坏死1例。瘘口部位分别为十二指肠瘘1例，胃肠吻合口瘘1例，胆肠吻合口瘘1例，小肠瘘6例，阑尾瘘1例，阑尾残端瘘1例，回结肠吻合口瘘2例，乙状结肠瘘2例。

1.2 肠瘘病因

本组15例肠瘘患者中2例无手术史，为阑尾脓肿穿刺置管引流后阑尾瘘和胰头癌晚期行“海扶刀”治疗后小肠瘘。其余13例肠瘘患者有手术史，具体手术术式及肠瘘部位见表1。

1.3 治疗方法

    确诊为肠瘘后即给予禁食水、胃肠减压、奥美拉唑、生长抑素、谷氨酰胺及肠外营养支持治疗；部分患者根据病情转为肠内营养支持。本组15例患者均行腹腔引流，其中3例患者采用B超引导下腹腔穿刺置管引流，常规接引流袋；其余12例患者直接放置或将腹腔引流管更换为“黎氏双套管”，持续负压冲洗引流。其中5例患者肠瘘不能自行愈合，将肠外营养治疗改为肠内营养治疗，半年后行肠瘘切除手术。

2 结果

    本组15例患者中治愈11例，治愈率为73%，自动出院1例，死亡3例。1例因阑尾脓肿行B超引导下穿刺置管后出现阑尾瘘，常规引流后拔除引流管，肠瘘自愈；1例阑尾切除术后出现右下腹积脓，B超引导下穿刺置管引流后发生末段回肠瘘，常规引流后拔除引流管，肠瘘自愈。4例患者经“黎氏双套管”治疗后肠瘘自愈；5例行肠瘘切除手术的患者术后顺利出院。自动出院的1例为升结肠癌术后复发转移导致肠梗阻，术中发现肿瘤复发并侵犯十二指肠，行回结肠吻合口切除吻合术，术后出现十二指肠瘘，肠瘘治疗过程中出现心衰，患者家属要求自动出院。死亡的3例为，1例胰头癌晚期合并腹腔广泛转移，行“海扶刀”治疗后出现小肠瘘，经B超引导下腹腔穿刺置管引流，随着肿瘤的进展，死于多脏衰。1例肠梗阻合并肠穿孔及1例乙状结肠穿孔的患者，术前腹腔感染严重，术后发生肠瘘，虽更换“黎氏双套管”加强腹腔冲洗引流，但腹腔感染已十分严重，毒素被大量吸收，死于脓毒血症。

3 讨论

肠瘘是指肠与肠、肠与腹腔、肠与皮肤之间的异常通道，多发生于腹部手术及创伤后，也可以出现在炎症性肠病、放射性肠炎、重症胰腺炎、肿瘤的并发症及一些先天性疾病中[2]。由此可见肠瘘的发生大部分与医源性有关，也与疾病和患者自身有关，是腹部手术后严重的并发症，如果不能得到及时有效的治疗，预后极差。本组中有13例肠瘘发生于手术后，其中2例处理不及时，死于脓毒血症，1例死于心衰。

3.1发生肠瘘的相关风险因素

随着外科医生对外科疾病认识的不断提高，手术技术的不断完善，手术方式的不断改进，肠瘘已经成为腹部外科比较少见的并发症，Masoomi报道[3]结直肠手术术后早期的肠瘘发生率只有0.37%，认为肠瘘的发生与肥胖、男性、急症手术、年龄65岁以上及糖尿病有关，同时还与克罗恩病、肠粘连松解和再次手术有关。为了进一步了解肠瘘发生的危险因素，将本组的15例肠瘘的病因进行分析，发现本组患者中除1例因克罗恩病合并肠梗阻行回盲部切除术，术后恢复良好，出院后没有进行针对克罗恩病的治疗，术后6个月出现回结肠吻合口瘘和1例因阑尾周围脓肿穿刺置管后的阑尾瘘，其余13例肠瘘均与医疗有关。可能的相关风险因素为：腹腔感染时的肠切除吻合；吻合部位的缺血；腹腔致密粘连下的肠粘连松解；恶性肿瘤；手术时机或术式选择不当；手术损伤；腹腔穿刺损伤；肠管放射损伤；聚丙烯补片接触肠管等。Golub等[4]研究发现肠瘘的预见因素有慢性阻塞性肺病、肠梗阻、营养不良、皮质类固醇的使用以及围手术期输血等。

3.2 肠瘘的非手术治疗方法

由于肠瘘特殊的病理过程，一旦发生就会导致大量肠液丢失，水电解质紊乱，腹腔感染、腹腔出血、营养不良，多器官功能损害等严重后果。此时患者营养状况差，机体处于高度分解代谢状态，早期缝合瘘口手术常常不能使患者受益。因此一旦发现肠瘘，及时建立通畅有效的引流十分关键。但手术建立引流途径，患者将面临二次手术打击，导致心肺功能衰竭的可能，因此非手术方法建立引流途径为首选。一般有两种途径，其一为B超或CT引导下行腹腔穿刺，置管引流；其二为经瘘管放置或更换原有腹腔引流管为“黎氏双套管”，持续滴水冲洗、负压引流。“黎氏双套管”见图1。“黎氏双套管”为黎介寿院士发明并首次使用，原理为“井中取水”，其优势是将被动引流变为主动吸引，将感染灶进行持续冲洗，促进肠瘘自愈。

肠瘘根据瘘口所在肠管的位置分为高位瘘和低位瘘，根据漏出肠液的量分为高流量瘘和低流量瘘。其中低流量低位肠瘘相对安全，主要合并腹腔感染，多可以采用穿刺引流的手段治愈。本组病例中有3例患者采用B超引导下腹腔穿刺置管引流，使腹腔感染得到控制，其中2例结合生长抑素、谷氨酰胺及肠外营养支持支持治疗，当瘘管已形成且腹腔内没有脓腔时，拔除引流管，肠瘘自愈。高流量高位肠瘘十分危险，尤其十二指肠瘘，由于漏出肠液的高腐蚀性，常合并腹腔出血和腹腔感染，此时应及时更换“黎氏双套管”进行引流，有利于局部感染的控制，使肠瘘的保守治疗易于成功。本组病例中有12例使用了“黎氏双套管”治疗，其中10例患者腹腔感染得到控制，其中4例患者的瘘管经纤维蛋白胶封堵，肠瘘自愈；其余5例患者为手术治愈肠瘘提供了时间和保证。

肠瘘自愈与以下因素有关：(1)医生对肠瘘的认知程度；(2)对患者的心理辅导，取得患者的理解和配合；(3)肠瘘发现越早，治疗越早，自愈的机会越大；(4)生长抑素和肠外营养治疗；(5)肠瘘并发症的治疗。

3.3 手术时机和手术方式

对于不能自愈的肠瘘：(1)大的唇状肠瘘；(2)远端有梗阻的肠瘘；(3)瘘管周围结缔组织过多，或瘘管内已有内皮生长；(4)腹腔内存在脓腔或异物；(5)有两个以上的多发肠瘘；(6)继发于癌肿、结核、Crohn病的肠瘘，应根据实际情况进行手术治疗[5]。关于手术时机的选择，作者认为对于不能通过非手术方法建立通畅有效的引流时，可手术引流，但不可盲目扩大手术范围或缝合肠瘘，这样会造成严重后果。对于已经建立通畅有效的引流并且肠瘘并发症得到控制的患者，手术应选择在3—6个月以后为宜，此时机体经过长时间的营养支持治疗，已从高分解代谢状态转变为合成代谢状态，机体愈合能力和抵抗应激能力增强，围手术期的风险下降，减少术后再次肠瘘的机会。Martínez[6] 统计了293例末端回肠造口和结肠造口术后行还纳手术，有10%的患者术后出现肠瘘，其中80%出现在吻合口部位。研究发现两次手术间隔足够长可避免再次肠瘘。本组的5例肠瘘患者经过6个月的肠外肠内营养治疗，通过手术切除肠瘘，术后没有再次出现肠瘘并发症。

肠瘘早期的手术方式主要包括建立腹腔通畅引流，低位肠瘘可选择近端肠管造口术。但早期手术风险高，并不能使肠瘘愈合，还需计划性二次手术，只适用于非手术方法放置有效引流管失败者。对于经“黎氏双套管”、生长抑素及肠外营养等非手术治疗后，肠瘘仍未愈合者，应采取确定性手术治疗，手术方式主要采用肠瘘部位肠管切除吻合术。本组中5例经非手术治疗后肠瘘未自愈的患者，采用瘘口部位肠切除肠吻合术，肠瘘得到治愈。

总之，医源性是发生肠瘘的主要原因，医生较强责任心、精细的手术操作、严格遵守手术规范、避免盲目扩大手术范围可降低肠瘘发生率。由于肠瘘治疗周期长、治疗费用高，与患者的沟通，取得患者的理解和配合十分重要。同时也应看到，肠瘘的病因复杂，病例个体差异大，在治疗中应根据实际情况注重肠瘘的个体化治疗。

参考文献

1. 任建安,黎介寿.肠瘘治疗的现状及发展趋势[J].中国实用外科杂志,2002, 22(1):32-33

2. 秦新裕.肠瘘治疗的现状和未来[J].临床外科杂志,2007,15(10):655-656

3. Masoomi H,Carmichael JC,Mills S,et al.Predictive risk factors of early postoper- ative enteric fistula in colon and rectal surgery[J]. Am Surg,2013,79(10):1058-63.

4. Golub R,Golub RW,Cantu R,et al.A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses[J].J Am Coll, Surg, 1997,184(4):364

5. 李德川,冯海洋,刘勇,等. 肠瘘外科治疗方法探讨,中国实用外科杂志,2001, 21(11):670-672

6. Martínez-Ordaz JL,Luque-de León E,Román-Ramos R,et al.Risk factors and evolution of enterocutaneous fistula after terminal ostomy takedown [J].Cir Cir, 2013,81(5):394-9