说说各类尿道瘘

尿道瘘是尿道与体表之间直接的或通过其他系统的器官异常相通的瘘道，常见的有膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、尿道直肠瘘、输尿管阴道瘘及尿道皮肤瘘(统称尿瘘)。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科姚海军

那么尿道瘘到底怎么进行分类？

1）按尿道瘘在尿道的发生部位，分为前尿道瘘与后尿道瘘。

2）由发生的原因与时间，又分为先天性尿道瘘与后天性尿道瘘，后者又可分外伤性与病理性两大类。

3）根据尿流情况，尿道瘘分为外瘘与内瘘。外瘘是排尿时尿液部分地或全部地通过尿道的异常通道排出体外，如阴茎部，阴囊部，会阴部的尿道瘘。内瘘是指尿液经尿道瘘首先排人其他器官，然后再排出体外，如尿道阴道瘘，尿道直肠瘘等。

4）按解剖部位可分为: ( 1) 尿道阴道瘘: 尿道有瘘孔通向阴道,也包括尿道完全缺损, 尿道纵裂伤, 尿道横断。( 2)膀胱阴道瘘: 指膀胱有瘘管与阴道相通。( 3)膀胱尿道阴道瘘: 指膀胱颈与尿道连接处有瘘管与阴道相通, 瘘管累及膀胱与尿道, 尿道短于3cm。( 4) 膀胱宫颈阴道瘘: 瘘管累及宫颈及阴道, 宫颈前唇呈严重撕裂或缺损。( 5) 输尿管阴道瘘:瘘管沟通输尿管与阴道。

【病因】

先天性尿道瘘的发生原因为:①胎发育期间第5周以后，尿生殖皱襞未能将直肠与尿生殖膈分开，使尿道与直肠(男)或阴道(女)相通，从而发生尿道直肠瘘(男)或尿道阴道瘘(女)。 前者常伴有先天性直肠远端闭锁。②尿道下裂。③重复尿道。

后天性尿道瘘的发生原因为：①尿道损伤，如战伤、车祸、工伤事故时的尿道损伤，尤见骨盆骨折时伴有的后尿道损伤，以及尿道球部的骑跨伤。②盆腔、阴道前壁或尿道的手术、器械操作及尿道内结石、异物所致的尿道内损伤。③分娩或难产所致的尿道或阴道前壁的缺损。④尿道或阴道前壁、子宫颈的恶性肿瘤以及放射性治疗。⑤尿道结核、淋病、尿道周围脓肿、会阴部脓肿、尿道憩室、尿道腺体的感染等直接溃破，或致尿道狭窄，发生尿流梗阻而继发感染后向尿道外突破，⑥阴茎部线扎或金属环造成局部组织坏死。⑦长期留置导尿时位置不当，或向下肢端牵引导尿管，压迫阴茎阴囊交界处尿道而致坏死、继发感染等。

【诊断标准】

（一）病史：有外伤、手术或难产史、尿道结核、尿道癌、子宫颈癌及局部长期放疗史。

（二）临床表现：

尿道皮肤瘘可见尿液自皮肤瘘孔流出体外，因此诊断不难。

尿道直肠瘘，有肛门排尿现象，自尿道排出的尿液中常混有粪便及气体。

尿道阴道瘘，如瘘孔大且位于尿道近端，阻道内可出现持续漏尿而无自动排尿，如瘘孔小且位于尿道远端，仅在排尿时尿液同时从尿道与阴道排出。

（三）体格检查：必要的直肠指检、妇科检查有助于帮助诊断。

1）尿道直肠瘘：通过直肠指诊、尿道造影、直肠镜或尿道膀胱镜检查可以确诊。

2）尿道阴道瘘：阴道检查，尿道探子检查，美蓝试验及阴道镜或尿道镜检查可帮助诊断。

（四）排尿性膀胱尿道造影，骨盆区X线平片，静脉尿路造影等也可帮助诊断。

（五）鉴别诊断

1）输尿管口异位：为先天性发育异常，多有双肾盂，双输尿管畸形。在正常尿道口 排尿之外，可於尿道，会阴部，子宫，阴道等部位持续性滴状瘘尿。在静脉肾盂造影时，可见重复肾盂及重复输尿管并常伴肾盂积水。

2）膀胱阴道瘘：自阴道内持续滴状排出尿液。膀胱内注入美蓝溶液后，阴道内纱布蓝染，不必等至排尿后观察。膀胱镜检查可见膀胱内瘘口。

3）输尿管阴道瘘：盆腔或阴道内手术损伤所致。阴道内有持续点滴状漏尿。阴道内塞入纱布后，膀胱内注入美蓝溶液，排尿或不排尿，均无纱布蓝染。排泄性尿路造影或逆行性尿路造影，可见输尿管造影剂外溢，其水平上方的输尿管扩张积水。逆行输尿管插管时，于输尿管中、下段受阻。

【治疗】尿道瘘的治疗是切除瘘管，恢复尿路的正常通道。

（一）手术方式

尿道瘘的治疗，应根据发生的原因、尿道瘘的位置、大小等情况来决定。

1．外伤所致尿道瘘，应及早进行尿流改道。炎症明显者，必须待炎症消退后方可手术。

2．瘘孔远端尿道有狭窄，必须先解除狭窄。

3．较彻底地切除瘘孔周围瘢痕，分层缝合，缝合切口勿重叠，膀胱造瘘引流尿液。

4．病理性尿道瘘，须先治疗原发病，再行尿道瘘修补术，必要时需行尿流改道。

（二）手术并发症

1）修补失败，再次形成尿道瘘；2）尿道狭窄；3）如行尿流改道术，则可发生相应并发症。