膀胱癌的征兆及预防

作者：天津市第四中心医院   于斌

        膀胱癌是世界第七位最常见肿瘤，男性发病率是女性 3-4 倍。大部分病例年龄大于 60 岁，主要风险因素是年龄增加，吸烟和工业化学物暴露也增加发病风险。膀胱癌常通过肉眼血尿或镜下血尿发现，也常以急诊入院，预后较差。

         大多数膀胱癌不累及肌层，通常只需要经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT），再给予膀胱内化疗或疫苗治疗，然后通过膀胱镜检查随访，但这组病人中的高危人群需行手术切除膀胱。 对有膀胱肌层累及的病人应当以治愈为目标，采用化疗、膀胱切除或放疗，而那些晚期不能治愈的病人可接受化疗和放疗。如果泌尿生殖道受累，治疗不但对生理有影响，也会对病人心理有巨大影响。

         膀胱癌发病率和治疗使其成为 NHS（英国国家医疗服务体系）花费最多的肿瘤之一。NHS 体系内膀胱癌的诊治变化很大，证据表明膀胱癌患者的经历差于其它癌症患者。指南适用 18 岁及以上成人，怀疑患有膀胱癌、新诊断膀胱癌或复发膀胱癌（尿道上皮癌、腺癌、鳞癌或小细胞癌）或尿道癌。 缺少高质量证据推荐非尿道上皮膀胱癌（腺癌、鳞癌或小细胞癌）的诊疗。指南不适用于 18 岁以下人群，或是膀胱肉瘤、上尿道的尿道上皮癌或继发的膀胱癌或尿道癌（例如肠或宫颈癌播散至膀胱）患者。 

        药物指南假定处方者会利用药物产品特征总结与病人共同做出治疗决定。指南推荐的某些药物适应症在英国尚未取得市场准入。处方者应依据专业指南，对其决定负责。病人或其授权人应提供书面知情同意书。指南中超说明书用药时会在推荐注角处标注说明。 以病人为中心的治疗 指南为膀胱癌病人提供最好的治疗建议，病人和医生都是既有权利也有责任，治疗要考虑到个体需要和偏好。病人应当有机会参与决定治疗，与医生共同为治疗做出努力。医疗工作者在医疗行为过程中都要遵守相关国家规定与法案。

 优先执行的部分 

    （1）在如下时间点，全面评估膀胱癌病人的信息并给予支持：病人刚诊断时、完成第一次治疗时、疾病复发或进展时、治疗改变时和需讨论姑息治疗或临终治疗时。 

    （2）诊断 如果膀胱镜检时怀疑肿瘤侵犯肌层，在 TURBT 前应行 CT 或 MRI 进行分期。 对怀疑膀胱癌的病人进行白光 TUBRT 和如下之一检查：光动力诊断、窄谱呈像、细胞学或尿生化标志（如采用 FISH 检测的 UroVysion，ImmunoCyt，或核基质蛋白 22 检测 [NMP22]）。这些应当由 TURBT 经验丰富的泌尿专家执行或监督执行。 初次 TURBT 同时，给予怀疑膀胱癌的病人单次膀胱内丝裂霉素治疗。 

    （3）治疗无肌肉侵犯的膀胱癌 预后标志和危险分类 需确保无肌层浸润性膀胱癌的如下信息完整记录并用于预后治疗讨论，讨论者包括多学科协作组和病人：复发病史；肿瘤大小和数量；组织学类型、分期和是否累及尿道上皮、固有肌层和原位癌；风险分类；采用风险预测工具预测复发和进展的风险因素。 高危肌层浸润性膀胱癌 向病人提供膀胱内灌注 BCG 或根治性膀胱切除术选择。根据选择，病人、护理专家和泌尿专家进行讨论：肿瘤类型、分期分级、是否存在原位癌和病理学变体、前列腺尿道和膀胱颈状态、肿瘤数量；进展至肌层风险、转移和死亡风险；分期 不足风险；二种治疗益处和风险；影响临床结果的因素；对生命质量、自我形体影像、性功能、泌尿功能的影响。 

    （4）非肌层浸润性膀胱癌治疗后随访 低危非肌层浸润性膀胱癌且 12 个月内没有复发者可以不再继续治疗；中危肌层浸润性膀胱癌在 3、9、18 个月时进行膀胱镜检，之后每年一次。 

    （5）治疗肌层浸润性膀胱癌对新诊断的肌肉侵犯的尿道上皮膀胱癌行含顺铂的联合方案新辅助化疗，再行根治性膀胱切除术或根治性放疗，病人需与泌尿专家共同讨论：治疗与预后的关系；手术或放疗结合增敏剂是最有效治疗的证据有限；根治性治疗的获益与风险，包括对性功能和肠道功能影响，治疗导致死亡的风险。

参考文献：NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence