宝宝你“安全”了吗？之--羊水浑浊

    先讲一个故事，大约是2005年（我还是妇幼一个小小住院医师），五天一个转班，我和李主治（代称）二个人搭夜班。

    有一晚非常忙，我从上班就开始忙，忙着写病历，收产妇，产妇陪娩，准备手术，手术......当夜班第二台剖宫产结束的时候，已经是凌晨三点多了，李主治去休息了，我依旧在战斗。妇幼的夜班，不睡觉是家常便饭的事。凌晨五点多，来了一个足月胎膜早破的初产妇，助产师孙老师接诊产妇，检查完就电话通知我：羊水Ⅰ度浑浊，胎心监护是好的。我立即开住院单，并且告之产妇不能进食、进水，准备剖宫产。我一边完善相关术前准备，一边考虑到李主治刚睡觉，心想让她再休息一会儿吧，早晨下班前把剖宫产手术做完就可以了。结果我七点多打电话给李主任的时候，电话一直占线，偏偏后院又起火，又来新产妇入院，鬼使神差，时间飞快，一不小心就到上班时间了。

    早晨7:45科里早会，医生交接班时重点交待了该产妇，结果科主任（我师父）当着全科人面把我们俩臭骂了一通，李主治当时就哭了，我是眼眶里含着泪（一夜的辛苦是没有人心疼的），无奈我们俩只能拖着疲惫的身体下班后上手术室给产妇做了剖宫产手术，当宝宝出生的那一瞬间，宝宝的哭声是响亮的，大家都松了一口气，宝宝也没有转新生儿科。

    记得从2003年工作起，在产科临床工作中经常会碰到羊水浑浊，在我接受的熏陶里面，羊水浑浊=胎儿缺氧，这是刻在骨髓里面的，不管胎心监护好不好，我们医生需要做的是：立刻、马上娩出胎儿，临床经验是除非半小时内能经阴道娩出胎儿，否则就尽快去做剖宫产手术（那时的水平是从决定手术到胎儿娩出半小时内完成），但一直困惑我们的是娩出的胎儿绝大部分是没问题的，只有少部分是要转新生儿科的。

    我们来看一下2008年01月出版的第七版《妇产科学》第十六章第一节关于“胎儿窘迫”的描述：正常胎心率为120～160 次/分。

    根据不同程度，羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。

    直到2016年，升了副主任医师，被科主任委以重任，扛着“降低剖宫产率”的大旗，带了三个年轻医生进驻产房，成立产房医生组，负责妇幼保健院产房白天的全部产妇的分娩，主要是产程的观察与处理。

    那时候妇幼的分娩量是非常大的，每天平均大约要生十几到二十几个产妇。在主任的压力之下，开始琢磨怎么才能降低剖宫产率？把哪些产房当中的刀可以先不开呢？

    首先想到的是产程中的“羊水浑浊”的手术，几乎是每天都有。

    虽然2013年第八版教科书已无羊水分度，但是产科医生还是惯性思维，不敢轻易去冒风险尝试让产妇去试产（每个宝宝对每个家庭都太珍贵了！），考虑再三，我决定还是拿“羊水浑浊”开刀。

    在接下来的产房工作，如果遇到羊水不好的产妇，流程上是老老实实谈话，交待病情，签好沟通（告之羊水浑浊不一定是胎儿缺氧，可以选择顺产，也可以选择剖宫产），同时产程中让助产师和年轻医生死死盯紧胎心监护，胎心监护不好，随时手术。宝宝出生前提前准备好新生儿窒息复苏的抢救工具，宝宝出生后积极吸痰。 

    就这样开始，1例、2例、3例、4例......慢慢的，羊水浑浊的产妇试产的越来越多，通过实践发现绝大多数宝宝出来都是好的，转新生儿科的宝宝真的是很少很少。就这样，妇幼的医生们对羊水浑浊再也不是那么焦虑和焦急了，大家忐忑不安的心逐渐才放下来。

    我们来看看2013年03月出版的第八版《妇产科学》第十章第四节有关“胎儿窘迫”的描述：

    羊水胎粪污染：胎儿可在宫内排出胎粪，影响胎粪排出最主要的因素是孕周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高，某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如妊娠期肝内胆汁淤积症。10%～20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时， 如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。

    强调：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。

    正常胎心基线为110～160 bpm。（大家有空去对比一下两版教科书描述上的区别！体会体会！）

  总结：对孕妈妈和医生的建议

1、孕晚期，作为孕妇，一定要盯着胎动看。如果出现胎动的异常随时上医院，哪怕是夜里，临床工作中遇到太多惨痛的案例。我也有写过相关胎动的描述的贴子（微医）。

2、在生产过程中，羊水性状和电子胎心监护，不管是医生还是产妇，都要盯着电子胎心监护看，即使羊水是清的，胎心监护不好也要尽早干预。

3、实际临床工作中，有些医生就怕出事情，一看到羊水浑浊了，比你还紧张和焦虑，就担心胎儿缺氧，往往他们要做的事就是谈话，沟通，交待羊水浑浊试产的风险（甚至会描述羊水的粘稠度，稀啊，厚啊，胎粪颗粒啊等等，其实《妇产科学》早就没有这样的描述了！！！）......可能跟你一交待，你就要求手术了（唉，现实当中，宝妈们，往往都有颗玻璃心）。

4、切记，这是不对的!!!!!你更重要的是问你的医生：胎心监护好不好？？？？。如果羊水浑浊（不用去管羊水性状的严重程度），胎心监护是好的，     不要太焦虑和紧张。而作为医生，我们不要过度的关注羊水性状，需要盯紧的是胎心监护，必须对《电子胎心监护应用专家共识》熟悉并掌握，做好胸中有数，及时处理！