【案例分享】复旦大学附属肿瘤医院胃恶性淋巴瘤放疗案例

前言：放射治疗是肿瘤治疗的主要手段之一，在恶性肿瘤治疗中的地位日益提高。复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心团队给大家分享1例“胃恶性淋巴瘤放疗”案例，希望通过本案例，您能对胃恶性淋巴瘤靶区勾画及治疗选择有更多的了解。一、临床资料（一）简要病史患者，男性，46岁。患者于2017年7月3日体检，胃镜提示胃体浅表性溃疡，幽门螺杆菌（helicobacterpylori，Hp）（+）。病理检查提示：黏膜内弥漫性淋巴组织增生，倾向恶性淋巴瘤，Hp（+），免疫组化考虑胃体结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。后予抗Hp治疗，治疗后复查Hp（−），2018年5月28日外院超声胃镜提示肿瘤较前进展。病程中无发热、消瘦、盗汗。（二）相关检查（1）体格检查：身高170cm，体重60kg，美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分1分。一般情况尚好，全身浅表淋巴结扪未及肿大，心肺听诊无异常，腹部无压痛。（2）辅助检查：PET-CT（2017年7月7日，外院）：胃体小弯侧黏膜轻度增厚，余胃壁未见结节样增厚及氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高。骨髓穿刺（2017年7月28日，外院）：未见淋巴瘤累犯。超声内镜（2017年9月25日，外院）：考虑胃MALT淋巴瘤。病理会诊（2018年7月24日，本院）：（胃体，活检）黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。肿瘤细胞：CD20（+），CD43（+），CD3（−），CD10（−），Bcl-2（+），Bcl-6（−），MUM1（−），CD5（−），cyclinD1（−），Ki-67（+，2%~5%）；浆细胞：kappa（部分+），lambda（部分+）；滤泡树突细胞：CD21（+），CD23（+）；上皮细胞：AE1/AE3（+）。超声内镜（2018年5月28日，外院）：考虑胃MALT淋巴瘤（较前进展）。（三）诊断胃MALT淋巴瘤（AnnArbor，ⅠE期A）。二、位置及固定方式仰卧位，多功能体板+真空点+体膜固定，定位前患者应空腹或者禁食3小时，。扫描范围：从膈顶到第4腰椎下缘。可在常规定位设备下观察记录因呼吸运动造成的胃及横膈在三维各方向上的最大移动度。或者采用如果呼吸幅度<1cm，建议4D-CT扫描如果运动幅度超过1CM，建议给予呼吸运动管理，可以采用呼吸门控技术或者被动呼吸控制等技术，以降低呼吸对靶区不确定性的影响。三、靶区勾画（一）靶区勾画原则CTV包括全胃及贲门、幽门，十二指肠球部；如有周围淋巴结受累，应包括相应的淋巴结组。常规CT定位后，勾画靶区CTV后，扩边界时因考虑呼吸运动产生的靶区的移动度来扩边界形成PTV；如4D-CT定位，以avg的图像为基准勾画CTV，并选取0°~90°之间不同呼吸时相的图像，与avg图像融合，勾画形成ITV，在此基础上考虑到摆位等系统误差扩边界形成PTV。CTV包括全胃（从胃食管交界到十二指肠球部）。CTV应包含整个胃壁。如有胃周淋巴结阳性，需包括在CTV内；胃周淋巴引流区不做预防性照射。CTV包括全胃（从胃食管交界到十二指肠球部）。（二）放疗技术及剂量采用调强放疗技术，处方剂量：24~36Gy，分割剂量1.5~2Gy。（三）正常组织限量脊髓，最高剂量<45Gy；心脏，V30<40%；肺，V20<30%；肝脏，V30<30%；肾脏，V20<25%；小肠、结肠，最高剂量<55Gy。四、讨论结外MALT淋巴瘤起源于淋巴结和脾脏以外的结外器官和组织，易累及黏膜上皮，最常见的侵犯部位是胃肠道，占结外MALT淋巴瘤的70%~80%，较常见的非胃肠道部位包括涎腺、甲状腺、眼眶、结膜、肺、皮肤、小肠、胸腺和乳腺等，几乎遍及全身。胃MALT淋巴瘤最为常见，最常见的症状是上消化道出血、上腹痛、消化不良，确诊靠内镜检查和活检。治疗上以保留胃功能的治疗方式为主要手段，如抗幽门螺杆菌（Hp）治疗、放疗、化疗。因为Hp是胃淋巴瘤的致病因素，因此Hp阳性患者，不论分期，先行抗Hp治疗。对于早期患者（Ⅰ~ⅡE期），如抗Hp治疗未达CR，应行放疗。如胃镜活检发现Hp阴性者（Ⅰ~ⅡE期），也可先试用抗Hp治疗，或者首选放疗，呼气试验Hp阴性者可首选放疗。放疗野要包括全胃和邻近受累的淋巴引流区。晚期患者（Ⅲ/Ⅳ期）如有治疗指征，应选择联合或者单药化疗，如有症状影响生活质量可联合局部放疗。（一）抗Hp治疗抗Hp治疗为Hp阳性的胃MALT淋巴瘤的首选治疗手段，如肿瘤局限于黏膜层，抗Hp治疗后70%~90%的局部病变出现肿瘤消退，抗感染治疗后根据治疗的效果和残留的淋巴瘤的情况确定后续治疗，如继续观察胃镜随访、放疗等。抗Hp治疗通常包括质子泵抑制药+抗生素+铋剂三联或四联标准治疗。如肿瘤染色体易位，一般为t（11；18）（q21；q21）易位，通常对抗Hp治疗不敏感。（二）放疗早期患者的适应证：Hp阳性，但抗Hp无效的Ⅰ~Ⅱ期的患者；Hp阳性，但存在t（11；18）易位、淋巴结受累、病灶浸润深度超过黏膜层者；Hp阴性患者。晚期患者的适应证：有症状者；患者有意愿行放疗治疗者。（三）手术治疗手术治疗需要进行全胃切除，但其明显影响患者的生存质量，而保留胃功能的非手术治疗可取得相同生存率，因此目前手术仅用于出现胃穿孔或胃出血等合并症者。如患者在治疗前检查中发现肿瘤侵犯胃壁全层、穿孔与出血风险大时，也应考虑手术治疗。（四）系统治疗胃MALT淋巴瘤如合并腹盆腔多发淋巴结受累或合并横膈上病变，应进行全身治疗，可选择利妥昔单抗、CHOP/CVP、苯丁酸氮芥、氟达拉滨、来那度胺等治疗。如病变局限但患者有放疗的绝对禁忌证或相对禁忌证，可考虑利妥昔单抗单药或联合化疗。部分高度选择性的晚期患者可密切随访观察。本案例图文素材来源于《复旦肿瘤放射治疗靶区勾画临床病例精粹》