典型病例：腰椎管狭窄症--腰椎减压固定融合术

腰椎管狭窄症典型病例

王女士今年63岁，是一名退休职工。8年前起逐渐出现了腰痛伴左下肢放射痛，疼痛范围位于左侧臀部、大腿后方和小腿后外侧，口服药物、休息后可以缓解，对活动影响不大。1年前病情进展，又出现了双下肢上述范围的疼痛，疼痛程度加重且放射到了双侧脚背外侧，伴有麻木感，出现了间歇性跛行，跛行距离100米（走100米后出现下肢症状，停下来休息一会儿能缓解，可以再继续走；可再走100米后又出现了下肢症状；如此反复，走走停停，称为间歇性跛行）。北京大学第三医院骨科李彦

经过口服药物治疗和物理治疗，疼痛稍有缓解，但这种状态严重影响了生活质量。王女士无法和家人一起外出自由的活动，也无法帮助照顾爱跑爱跳的孙子。因此来到医院门诊就诊，寻求治疗方案。

王女士的腰椎核磁检查提示：L4-5椎管狭窄，神经受到卡压（图1，图2）。由于神经就“住在”腰椎管内，腰椎管狭窄就相当于本来50平米的房间受到四面挤压变成了10平米的房间，因此“住在”里面的神经活动空间就不够了。在行走活动一定距离时，由于神经根（L5神经）受到卡压，活动范围不够，出现了神经损害的相对应症状（下肢疼痛、坐骨神经痛）。

图1 腰椎MR显示：腰4-5水平主要由于间盘突出以及韧带肥厚这些退行性改变（机体老化），导致了椎管空间的变窄，称之为腰椎管狭窄。

图2 腰椎MR轴位相显示：和相对正常的L2/3水平椎管相比，L4/5椎管明显狭窄，神经受压。第二张图黄线部分显示了容纳神经的空间。

经过病情分析和诊断，我们建议保守药物治疗（治标）无效的王女士采用手术治疗方案：腰椎减压固定融合手术。手术的目的是通过切除增生的黄韧带和突出的椎间盘，扩大神经的活动范围。图2显示了手术区域和拟提供给神经活动的范围。通过切除相应的骨质和发生病理改变的结构，给神经减压，给与神经足够的活动空间，从病因上解除患者的问题（治本）。

图3 手术操作区域和神经减压范围

由于切除了大部分的椎间盘和后方骨组织结构，需要进行内固定（打钉子，钛合金材质，将来可以做MR检查）。这就好比给一个33层的高楼拆掉了一层楼的承重结构，需要用外固定支架稳定住大楼。同时我们会在切除的椎间盘这个空间填入含有切除的自体骨质的椎间融合器（cage，peek材质，可行MR检查）。将L4椎体和L5椎体融合在一起，待骨组织融合确切后，内固定的钉子就完成了历史使命。这个融合过程所需的时间因人而异，一般需要4-6个月。整个手术操作的关键步骤都有X线的保驾护航，保证了手术的安全性。

图4 术中X线影像：显示了内固定的位置和椎间融合器的位置都比较理想。

出院前的X线片显示，王女士的内固定位置良好，手术前因疼痛导致侧弯的脊柱也恢复了正常的形态。经过术后的精心护理和治疗，王女士行走时双下肢的疼痛感得到了明显好转，配合之后的康复锻炼使得王女士的生活质量得到了明显的提高。

图5 术前和术后X线对比，可见固定位置满意，因疼痛而导致侧弯的脊柱也得到了明显的纠正。

这是一个典型的腰椎管狭窄症的病例，手术目的是减轻症状，提高生活质量。手术指征是：1、患者有下肢的不适症状（疼痛、麻木、间歇性跛行）；2、保守治疗效果欠佳；3、患者的生活质量受影响较大且患者本人有提高生活质量的意愿和需求。北医三院骨科每年完成此类腰椎手术大约3000例左右，是国内最大的脊柱手术治疗中心。总体上看，腰椎减压固定融合术是一种成熟的手术技术。