显微微创外科治疗男性不育症

我国不育症的发病率约15%，其中男性、女性因素各占一半。男性不育症是指育龄夫妻有正常性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。男性不育症分为原发性不育和继发性不育。原发性不育是指男方

从未使女性受孕，继发性不育是指男方曾有使女性受孕史。

    男性不育可由多种疾病和/或因素造成，通常根据疾病干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前（如下丘脑、垂体疾病）、睾丸（如隐睾、克氏综合征、Y染色体微缺失）和睾丸后（如精道梗阻、先天性双侧输精管缺如）三个因素，但是仍有相当多的患者未发现明确病因（特发性男性不育）。睾丸前病因可以通过激素类药物治疗改善生精功能。但长期以来男性不育症缺少有效的外科治疗方法。自从二十世纪初，美国康奈尔大学的Marc Goldstein和Philip S．Li（李石华）将男性生殖显微外科技术系统引入中国后，男性不育症的手术治疗方案发生了革命性的变化，目前超过70％的患者可以通过显微手术或联合辅助生育技术来进行治疗。针对男性不育症患者中的一些器质性病变，无法通过药物解决，可采取手术治疗。男性不育症可以选择的的外科治疗的主要疾病有以下几类：

一、精索静脉曲张：修复精索静脉曲张的手术

    精索静脉曲张是导致男性不育的常见原因（发病率20-40％），可以影响精液质量导致不育。手术是治疗精索静脉曲张的主要手段。精索静脉曲张修复的干预方法包括手术治疗和介入技术等，手术方式有传统经腹股沟、经腹膜后、经腹股沟下等途径的开放精索静脉结扎术，腹腔镜下精索静脉结扎术，显微镜下腹股沟或腹股沟下途径精索静脉结扎术和选择性精索内静脉介入栓塞术等。其中，显微镜下精索静脉结扎术可以精确保留睾丸动脉和淋巴管，彻底结扎静脉，并发症少，效果好。研究显示，该术式术后精液质量的改善率可达60-80%左右，配偶自然妊娠率达30-60%左右。

二、梗阻性无精子症：精道梗阻性病变的手术  

    此类患者往往睾丸具有正常的生精功能，由于输精管道（睾丸、附睾、输精管、精囊、射精管）梗阻而导致的无精或少弱精症。主要根据梗阻的原因、程度、部位、性质和范围选择不同的手术治疗方式。通过外科手术可使部分男性不育症患者得到有效治疗，甚至达到自然受孕。

1、睾丸内梗阻：睾丸取精术（TESE）和睾丸细针精子抽吸术（TESA）

   几乎适合所有梗阻性无精子症，特别是睾丸内梗阻的患者。TESA对于梗阻性无精子症患者是最简便、损伤最小的获取精子的方法，可以通过局麻在诊室内进行。

2、附睾梗阻：输精管-附睾管吻合术

    因炎症等因素造成的获得性附睾梗阻，使输精管-附睾管吻合术在梗阻性无精症的治疗中具有重要价值。附睾梗阻多由炎症因素造成，如果在输精管结扎患者做复通术时在近附睾端输精管液中未查到精子而发现有牙膏样（tooth paste）粘稠物，且输精管液涂片未查到精子，即提示长期病变导致继发附睾梗阻，此时也需行输精管-附睾管吻合术而不是传统的输精管-输精管吻合术。如果没有手术条件（如CBAVD患者）或者手术失败，可行经皮附睾精子抽吸术（PESA）或显微外科附睾精子抽吸术（MESA）获取精子。

    1978年美国Silber首先开创性地应用显微外科技术进行输精管-附睾管端端吻合。Marmar在前人多次改良的基础上，于2000年发明了横向双针套叠技术，该技术减少了术中的显微缝合次数。套叠输精管-附睾管吻合技术在精液质量和受孕率上与传统方法相似，而再狭窄发生率更低，使这项极具挑战性的吻合术得以施行。康奈尔团队Chan等将横向双针套叠技术改良为纵向双针套叠吻合技术，现被视为输精管-附睾管吻合的首选方法。

3、输精管梗阻：输精管-输精管吻合术

    输精管结扎是一种常用的男性绝育方式，是输精管梗阻的最常见原因。输精管结扎后的近端梗阻可行显微外科输精管复通术，即输精管-输精管吻合术。如果是炎症导致的输精管阴囊段局限性梗阻，也可以做切除梗阻段的吻合。儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术导致的输精管损伤，也可采用输精管-输精管吻合术治疗。大范围缺失时，一般不进行手术治疗。输精管吻合术有多种方法，其中美国康奈尔男性生殖医学与显微外科中心的微点多层吻合技术成功率可达99.5%，我国目前均采用多层技术。

4、射精管口梗阻：精囊穿刺抽吸术、射精管梗阻手术

    正常男性射精后精囊中无精子，当禁欲5天以上时精子会储存于精囊。精囊穿刺抽吸可作为超声诊断射精管梗阻的辅助方法，射精管梗阻的患者射精后在精囊液中获取精子，此外，也可作为间接提供单侧输精管梗阻的证据。

    射精管梗阻导致的无精症或重度少精症，可实施精囊镜探查术或经尿道射精管切开术/射精管囊肿切除术，也可在精囊造影术时通过直肠途径行射精管球囊扩张术等，使部分患者痊愈，配偶获得自然妊娠。

三、非梗阻性无精子症：睾丸显微取精术

    非梗阻性无精子症是男性不育症中最难治疗的一种，约占无精子症的60%，通常是由于各种原因导致睾丸生精功能障碍，如先天因素、隐睾、腮腺炎、肿瘤放化疗等。药物治疗难以恢复睾丸的生精功能。

     对于生精功能低下导致的无精子症，由于存在睾丸内“灶性生精”的可能，可以在显微镜辅助下，在睾丸内寻找精子，既可以最大限度保护睾丸组织，又可以更精准地发现散在分布的精子。以往对于这类患者只有采用精子库供体受精或者领养。20世纪90年代末，国外学者借助手术显微镜，发现这类患者睾丸局部的曲细精管内含有精子，将其分离出来用于试管婴儿获得成功。此后，这项技术在生殖中心得到广泛推广，40-60%的非梗阻性无精子症患者通过这种手术获得精子，再联合辅助生殖技术，最终可使更多的人获得自身遗传学后代。患者术前需进行遗传学评估，如染色体核型和Y染色体，以发现可能存在的遗传学疾病。

四、生殖器畸形或发育异常

1、隐睾下降固定术

隐睾是儿童最常见的生殖器异常之一，正常情况下在出生后3个月内，双侧睾丸均应该在阴囊内，如果睾丸不在阴囊内，则有可能发生下降不全，且发育相对较差。内分泌治疗无效时，应在1-2岁前手术。成人隐睾亦可行睾丸下降固定术，但是生精功能改善有限，同时应警惕发生癌变的可能。

2、生殖器整形手术

   如尿道狭窄、尿道瘘、尿道上裂、尿道下裂、严重的阴茎硬结症等疾病，生殖器先天发育或后天导致异常，使精液不能通过正常渠道进入女性生殖道。通过外科手术可以治疗上述疾病。

五、器质性性功能障碍

    多由阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素或神经性疾病引起的勃起功能障碍（ED），以及一些器质性疾病引起的射精功能异常。需要通过外科手术恢复全部或部分功能。