胰腺癌TNM分期

AJCC第八版及日本胰腺学会第七版胰腺癌TNM分期的更新要点及内容评介复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦

准确的肿瘤分期是指导临床实践、个体化地选择适宜的治疗方式及判断患者预后的重要基础。AJCC及日本胰腺学会（Japanese Pancreas Society，JPS）均为国际知名学术机构，基于肿瘤原发灶（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M），两家机构分别制定了胰腺癌TNM分期系统，内涵标准虽然存在差异，但地区及世界影响力均较大。AJCC胰腺癌分期第七版颁布以来，经过5年多的临床实践检验，发现若干不足及缺陷，近期AJCC发布了第八版胰腺癌分期，对第七版存在的问题进行了修订补充。而JPS也同步在第六版的基础上进行了更新，两种分期系统在某些细节上虽仍有差异，但主要问题的表述已基本趋于一致。AJCC及JPS对胰腺癌分期系统的更新，体现出学科的进展及学界对胰腺癌认知水平的提高。

一、AJCC及JPS对胰腺癌分期系统的更新背景

（一）关于AJCC胰腺癌T分期

实体肿瘤的分期系统应具备以下功能：首先必须在不同分期的患者之间体现出预后差异；其次必须具有可重复性，即不同医疗机构对同类患者可做出同样的分期判断；此外必须简便易行，临床具有可操作性。AJCC第七版胰腺癌分期系统在胰腺癌T分期方面的准确性及可操作性不断受到质疑，核心问题是对T2期和T3期的表述：肿瘤位于胰腺内，最大径>2 cm为T2期；肿瘤累及胰腺外组织，但未侵及腹腔干或肠系膜上动脉为T3期。临床实践中判断肿瘤是否累及胰腺以外器官或组织非常困难，导致T2期与T3期之间的界定非常困难。Allen等[1]分别评估了美国纪念斯隆－凯特琳癌症中心、麻省总医院和约翰•霍普金斯医院三家胰腺外科中心2 318例获得R0切除的胰腺癌患者的预后，以验证AJCC第七版胰腺癌分期系统的准确性及可重复性，结果显示，三家医院获得R0切除的T3N0患者的预后存在差异（P=0.054）。依据同样的分期标准，不同医院间获得R0切除的相同分期胰腺患者的预后存在差异，说明该分期标准在可重复性方面存在缺陷。

（二）关于AJCC胰腺癌N分期

在N分期方面，AJCC第七版胰腺癌分期系统将淋巴结转移情况简单分为N0期和N1期，即区域淋巴结无转移和有转移。近年来，欧美学者不断探索更具临床意义及更能体现患者预后的N分期方法。Valsangkar等[2]回顾性分析了美国SEER数据库14 907例胰腺癌患者的资料，评价患者阳性淋巴结数目、淋巴结检出数目及二者的比值（lymph node ratio，LNR）对判断患者预后的作用。其中基于SEER数据库的研究结果显示，46%的患者淋巴结检出数目为5枚，29%的患者为6~12枚，25%的患者≥13枚，检出的淋巴结数目越多，AJCC分期N0期的比例越低，N1期的比例越高；当检出数目≥13枚时，N1期患者的比例达70%；此外，淋巴结检出数目越多，患者预后越好，上述不同淋巴结检出数目患者的中位生存期分别为16、23、28个月。由此可见，淋巴结检出数目足够多是N分期准确的基础，如果淋巴结检出数目较少，则N0期假阴性的可能性较大，同时说明一定范围的淋巴结清扫对于提高胰腺癌根治性切除率及改善预后有重要作用。基于麻省总医院的902例胰腺癌患者资料的回顾性研究结果得出类似结论。

Valsangkar等[2]发现，由于样本中转移性淋巴结及检出淋巴结数目差异较大，其中通过任何一个指标判断预后均存在较大偏倚，而LNR在预测患者预后中则有较高的准确性，但其准确性需建立在检出一定数目淋巴结的基础上，如淋巴结检出数量过少，LNR则失去对预后的判断效能。SEER数据库和麻省总医院的资料分别显示，淋巴结检出数量≤5枚和≤9枚时，N分期对患者预后几乎没有判断意义。基于以上研究结果，Valsangkar等[2]建议胰腺癌切除手术中淋巴结检出数目应为13~16枚。

Strobel等[3]回顾性研究德国海德堡大学医院811例胰头癌行胰十二指肠切除患者的资料，评价N分期对患者预后的影响。该组患者淋巴结中位检出数目为24枚，N0期患者的中位生存期为33.2个月，N1期患者为23.6个月。单因素分析结果表明，转移性淋巴结数目及LNR与患者预后相关；多因素分析结果表明，仅有转移性淋巴结数目是患者的预后因素。仅检出1枚转移性淋巴结的患者中位生存期为31.1个月，预后与N0期患者无差异；检出2~3枚时中位生存期为26.1个月；检出4~7枚时为21.9个月；检出≥8枚时为18.3个月，组间差异有统计学意义（P<0.05）。转移性淋巴结数目≥8枚时，预后与有16组淋巴结转移者近似，等同于远处转移（m1期）。对于n0期患者而言，淋巴结检出数目为10枚时，中位生存期为25.7个月，5年生存率为17.9%；检出数目>10枚时，中位生存期及5年生存率分别为34.5个月及34.4%；二者预后的差异接近有统计学意义（P=0.064）。在N1期患者中亦得到类似结果[3]。

Strobel等[3]的研究结果表明，一定的淋巴结检出数目有助于准确判断N分期，提高根治性；对于淋巴结检出数目较多的患者，转移性淋巴结数目较LNR更有助于判断患者预后。AJCC分期将区域淋巴结转移状况简单定义为N1期，而未针对转移性淋巴结数目进行分层研究；Strobel等[3]认为标准胰十二指肠切除术中淋巴结检出数目应>20枚。

基于以上两篇来自美国及德国的大样本量的研究结果，并借鉴其他消化道肿瘤N分期的经验，AJCC第八版对N分期进行了修订。

（三）关于JPS胰腺癌N分期

JPS胰腺癌分期系统与AJCC胰腺癌分期系统的差异较大。JPS将胰周淋巴结分为三站，分别为N1、N2、N3。基于大样本量的回顾性研究结果，JPS将N3站淋巴结转移等同于远处转移（M1期），如术前或术中冰冻病理检查结果明确有N3站淋巴结转移，则不建议行切除手术，即使切除亦无益于改善患者预后。JPS的淋巴结分组更多侧重于指导是否行手术切除及清扫范围，评价不同范围淋巴结清扫在改善预后方面的意义，而对淋巴结转移状态与预后的相关性关注不足。

二、AJCC第八版及JPS第七版对胰腺癌分期系统的主要更新

（一）AJCC更新要点

AJCC第八版胰腺癌T分期中删除了"肿瘤累及胰腺以外器官或组织"的模糊表述，而直接以肿瘤最大径作为分期标准，更为客观准确，也更具临床可操作性。将T1期肿瘤进一步分层为T1a期、T1b期、T1c期，肿瘤最大径分别为0.5 cm、>0.5~1.0 cm、>1.0~2.0 cm。T4期仍表述为合并有动脉侵犯，但不再使用是否可切除来表述。是否可切除是主观性指标，不同医院及术者在认识上差异较大，标准很难统一。

在N分期方面，对第七版中"N1"的笼统表述进行了分层和细化，反映出不同淋巴结转移状态对预后的影响。无淋巴结转移定义为N0期，区域淋巴结转移（1~3枚）定义为N1期，转移性淋巴结（≥4枚）定义为N2期。

AJCC第八版分期系统强调了N2期的意义及其对患者预后的影响，第七版中"N1期"属于ⅡB期，第八版分层出"N2期" 。无论何种T分期，N2期即为Ⅲ期（表1）。

Allen等[1]利用美国纪念斯隆－凯特琳癌症中心、麻省总医院及约翰•霍普金斯医院三家医院的患者资料，按照AJCC第八版分期系统，评价更新内容在判断患者预后方面的准确性及可重复性，结果表明，第八版分期系统中不同T分期及N分期患者生存曲线的差异均有统计学意义，体现了该分期的重要临床意义。

（二）JPS第七版更新要点

JPS第七版胰腺癌分期系统的更新时间早于AJCC，其在T分期的基本标准方面与AJCC第七版一致。

JPS的亮点是对周围组织或器官的肿瘤浸润制定了细化标准，分别用远端胆管（CH）、十二指肠（DU）、胰前（S）、胰后（RP）、门静脉系统（PV）、动脉系统（A）、胰周神经丛（PL）、其他器官侵犯（OO）等予以表述。"0"为无浸润；"1"为有浸润；"X"为不能明确。JPS第七版分期系统虽未达到AJCC第八版在T分期方面的完全量化，但通过进一步的细化分层，也同样具有可操作性及可重复性。

在N分期方面，JPS依旧将胰周淋巴结分为三组（表2）。在对转移性淋巴结的评价方面，与AJCC接轨，分别表述为N0期和N1期，N1期又分层为N1a期（1~3枚转移性淋巴结）和N1b期（≥4枚转移性淋巴结），内涵与AJCC第八版分期系统一致。在总分期方面，JPS将N1期仍归为ⅡB期，与AJCC第七版分期系统保持一致。在可切除性的评估方面，Ⅰ期、Ⅱ期属于可切除范畴，Ⅲ期包括了可能切除及因局部进展而不可切除的患者，Ⅳ期指远处转移不可切除的患者（表3）。

三、AJCC及JPS胰腺癌分期标准更新的意义

AJCC第八版及JPS第七版对胰腺癌分期的更新体现出人们对疾病本质认识的深入，在求同存异的基础上，两种分期系统各具特点，较既往版本均更具指导性及临床可操作性。

更新内容从肿瘤学高度评价肿瘤局部及淋巴结转移状况，强调转移性即阳性淋巴结数目在N分期方面的重要权重及对患者预后的影响。虽然两种分期系统均未对手术标本中应检出淋巴结的数目做出明确要求，但对转移性淋巴结数目的评估显然建立在一定清扫范围、一定病理学检测标准的基础上。对一定数量淋巴结的检测是准确N分期的基础，但并非提倡扩大的淋巴结清扫或切除。目前国内外多个共识或指南性文献提倡进行标准范围的淋巴结清扫[4,5]，而高质量完成标准范围内的清扫应至少检测到12~15枚淋巴结，符合AJCC对N分期的基本要求。对检出淋巴结数目的要求主要依据欧美国家关于淋巴结清扫范围的前瞻性研究结果，标准范围的淋巴结清扫检测到的淋巴结中位数为15枚。当然，胰腺癌的准确分期标准尚有赖于规范化的标本处理及建立病理检测方面的统一标准。

肿瘤分期的意义在于准确预测患者预后，指导制定适宜的治疗计划，评估治疗方案的效果，也便于不同国家和地区在统一标准下的交流。AJCC和JPS基于循证医学证据对胰腺癌分期系统的更新，作为他山之石，无疑会促进我国胰腺癌分期相关研究的进步，并为国内相关共识或指南性文献的更新及与国际标准的接轨提供参考和基础。

杨尹默．AJCC第八版及日本胰腺学会第七版胰腺癌TNM分期的更新要点及内容评介[J]．中华外科杂志，2017，55（1）：20-23．