胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的关键（2）

2、胆道镜在术后肝胆管残石中的应用：
术后经胆道镜取石、碎石为肝胆管残留和(或)再发结石治疗的后续治疗，结石取净率可达97％～99％。因此，胆道手术后应常规行胆道镜检查，以防遗漏结石和未处理的胆管狭窄。经胆道镜取石一般在术后4～6周进行，经T管形成的瘘道、胆肠吻合术留置皮下的空肠盲袢或扩张的经肝胆管瘘道实施取石。胆道镜能直视肝内Ⅰ-Ⅴ级胆管甚至更高级病理扩张胆管的全貌，窥视胆管狭窄的程度和位置以及黏膜病变，鉴别胆管内的血块、蛔虫、肿物、气泡、结石，可直视下进行取石和胆管扩张治疗，克服了常规器械取石的盲区，同时可借助于镜下等离子碎石技术，提高取石成功率和有效率。
肝胆管结石往往合并肝内胆管的狭窄，而狭窄的存在是残石和结石复发的重要原因，尤其是肝内Ⅱ级胆管以上的多发多处狭窄，这是手术中所难以解决的遗留难题。胆道镜具备随意弯曲、可直视肝内胆管解剖的特性。北京大学第一医院从1024例肝胆管结石病例中发现近一半(40．72％)病例伴有肝内胆管狭窄，且多数病例不但一支胆管有一处狭窄，而且一个病例多支胆管有多处狭窄，或一支胆管有多处狭窄。在胆道镜的直视下可以看到胆管狭窄程度不一，细小者状如针眼；根据其长度(或厚度)的不同，提出了膜状狭窄和管状狭窄的概念及其相应的处理方法。
3、胆道镜检查中发现胰管开口的临床意义：
在胆道镜治疗过程中，是很难发现胰管开口，因为人类的主胰管和胆总管大部分是在十二指肠壁内或紧贴于肠壁汇合，胆总管、主胰管在汇合前和汇合后均各有括约肌包绕，加之胆总管主胰管汇合角度绝大部分为锐角(45°左右)，且主胰管在汇合处变细，因此，是很难发现胰管开口，如发现则说明存在胰胆返流，因为该类患者胆汁中的淀粉酶高于正常，而返流胰液中的多种消化酶对胆管壁上皮的长期侵蚀可引起胆管囊性变和癌变，导致胆管结石形成。如果在术中发现胰管开口，可为手术提供方案，如在行胆管空肠Roux-Y吻合术时，应尽量
将胆总管下段横断，避免胰酶长期对胆道上皮的侵蚀作用和防止返流胰液可能诱发结石生成。如术后发现的，可以行乳头括约肌切开术（EST），使胆汁和胰液流出通畅，从而可避免
长期胰胆返流引起的一系列病变。
4、经皮经肝胆道镜（PTCS）在肝胆管结石中的应用：
经皮经肝胆道镜是在经皮经肝穿刺胆道引流的基础上进行瘘道扩张后，利用胆道镜技术结合现代高科技的碎石、取石设备及引流支架对肝胆结石进行治疗。它简单、有效、安全、易重
复进行，特别适合于年老体弱、不适合或不愿意行传统手术者及有多次手术史、其他内镜治疗效果欠佳的患者，是一种非常有前途的肝胆疾病治疗手段。此方法再联合Oddi括约肌切开或机械碎石，结石取净率可达98.5%。但PTCS必须先经皮、经肝穿刺胆道引流留置引流管1周后，再行瘘道探条扩张术，逐步将瘘道扩张至16F~22F，一般需2~3周后才能行经皮经肝胆道镜治疗，较为费时，而且可出现并发症，如腹腔内出血、胆道出血、胆瘘、胆道感染、胆汁性腹膜炎、瘘道穿孔等。
5、胆道镜在治疗复发结石中的应用;
胆肠吻合术是肝内外胆管结石经常采取的术式，但随后发现胆肠吻合后不可避免引起肝内胆管的感染并结石的再生，所有防返流手术的设计都没有改变这种后果，而吻合口的狭窄和结石的复发又给胆道外科提出了新的难题，再次手术难度高，风险和创伤大。利用胆道镜技术，经银夹标记的胆道通道进入肝内胆管，治疗胆肠吻合术后胆管结石复发很好解决了这个难题，不但可以解决吻合口的狭窄，而且可以取出复发的结石，既微创又安全。另一种方法也是针对胆道镜技术特点设计的，即皮下通道型胆囊肝胆管吻合术，通过皮下通道进入胆囊及肝内胆道取石，但此方法适于胆囊功能良好、Oddi括约肌功能正常者。
本文引自杨玉龙等，胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的几点思考