多囊卵巢综合征性闭经不孕FSH序贯HMG小剂量递增方案促排卵

       多囊卵巢综合征性闭经不孕FSH序贯HMG小剂量递增方案促排卵多卵泡发育，改行IVF-ET有孕。

1.诊疗经过 

       患者刘某，35岁，因婚后未避孕未孕9年，于2004年4月就诊。患者婚后9年夫妇同居，性生活正常，未避孕未孕。14岁月经初潮，初潮后一直不规律，开始周期2～3个月至半年，经期5-7天，经量中等，无痛经。有时用黄体酮才有月经来潮，曾在外院就诊给予达英-35、二甲双胍等药治疗，服用氯米芬诱发排卵多个周期，指导同房试孕未果。2002年10月在齐鲁医院行长方案超排卵，IVF-ET。患者用药经过及用量叙述不详，获卵20枚，获胚14枚，新鲜移植后发生卵巢过度刺激（OHSS）未孕。后行冻胚移植（FET）3次均未成功。末次月经：2004年2月6日为黄体酮撤退性出血。

       就诊时查体：身高168cm，体重75Kg,，体重指数26.57，血压130/80mmHg.心肺听诊正常。双乳房发育正常，乳头无溢液，乳头上方有长毛。

       妇科检查：外阴发育正常，阴毛女性分布，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，活动可，无压痛、双附件未及异常。阴道B超：子宫大小： 4.5×3.7×3.4cm，肌层回声均匀。子宫内膜后1.4cm团块性；右卵巢4.2×3.1×2.3cm,0.3-0.5cm小卵泡20余个，卵巢髓质回声强，左卵巢3.9×3.2×2.3cm,0.3-0.5cm小卵泡20余个，卵巢髓质回声强。生殖内分泌检查促卵泡素（FSH）5.5IU/L，黄体生成素（LH）：10.4IU/L，雌二醇（E2）:100pg/ml,泌乳素(PRL)：21.3ng/ml,促甲状腺激素（TSH）：2.3uIU/l，睾酮（T）0.55ng/dl，胰岛素（INS空腹）：25.4uIU/L（正常值7-15 uIU/L），子宫输卵管造影提示宫腔形态正常，双侧输卵管通畅，男方查精液常规提示轻度弱精症。

       初步诊断：原发性不孕症，多囊卵巢综合征，胰岛素抵抗。男方弱精症。

       予醋酸甲羟孕酮片4mg，每日两次，连服7天，撤退性出血第一天行诊断性刮宫术，内膜病检分泌期改变。予达英-35联合二甲双胍周期治疗，同时嘱患者低热量饮食，运动锻炼。患者复诊时介绍其控制饮食经验，多食蔬菜、水果，吃饭时不贪恋饭桌，感觉饱腹后迅速离开饭桌，3个月后其体重降至60Kg,。复查生殖内分泌促卵泡素（FSH）5.4IU/L，黄体生成素（LH）：5.8IU/L，雌二醇（E2）:42.3pg/ml,泌乳素(PRL)：20.3ng/ml,睾酮（T）0.43ng/dl，胰岛素（INS空腹）：12.3uIU/L。因患者既往多次促排卵，并有IVF-ET超促排卵史，故直接选用FSH联合HMG小剂量递增方案促排卵。先于月经来潮第5天服用妈富隆每日1片连服21片，月经第21天予丙氨瑞林150ug肌注，每天1支，连用10天使血中黄体生成素（LH）降至5IU/L以下，再于月经第3、5、7、9天予尿促卵泡素75IU连用4次、7天，换用尿促性素每日75IU连用7天，第14天监测卵泡发育情况，如有优势卵泡生长继续维持原剂量，如无优势卵泡，则每7天递增37.5IU,Gn用至月经第24天，每日HMG105IU，双侧卵巢较大者与较小者相差不超过0.4cm，故继续加大剂量至每日150IU，连用5天，双侧卵巢均有优势卵泡，左侧1.75cm1个，1.65cm1个1.5cm2个，1.0-1.1cm10余个，右侧1.75cm2个1.65cm个1.45cm1个，0.9-0.9cm10余个。2004年9月22予绒毛膜促性腺激素6000IU晚9点肌注， 2004年9月24日取卵，获卵7术后予黄体支持，取卵后第二天行胚胎移植3枚，移植后14天查尿HCG阳性，血β-HCG:342.5IU/L,提示生化妊娠，移植后后35天B超示宫内孕单胎，胎心波动好。此后定期产前检查，于孕39周剖宫产1男婴，体重3550克，外观发育正常，随访至今6岁，发育正常。

2.讨论：

       患者婚后9年，月经周期长短不一，有时长达半年甚至1年，需用黄体酮催经。体重指数26.3，存在胰岛素抵抗，予二甲双胍、达英35纠正内分泌紊乱。患者月经周期长因而用药时间也长，采用递增方案促排卵使卵泡成熟，由于卵泡选择较多，改行IVF-ET。 FSH序贯HMG小剂量递增方案的优点：治疗PCOS患者在CC促排卵治疗失败后，首先考虑使用促性腺激素。由于该类患者血中LH处于高水平，FSH相对缺乏，而窦前卵泡的征募选择过程，是在雌激素及FSH的影响下完成。在优势卵泡征募阶段使用纯FSH(包括Metrodin—HP、Gonal—F)更接近生理过程。本研究中选用u—FSH。为避免多个卵泡同时募集，尽可能模仿自然周期机体FSH的分泌曲线，采用小剂量启动方案，待窦状卵泡优选后，该卵泡在FSH作用下颗粒细胞获得LH受体，再停用FSH，序贯HMG，因其含有FSH及LH，二者协同作用使优势卵泡发育至排卵前卵泡。由于单卵泡发育的FSH阈值窗口极窄，故为寻找每个PCOS患者的最低FSH有效剂量，必须缓慢的增加，耐心的摸索以达到单个卵泡发育的目的。u—FSH应用4支后换用HMG，降低了医疗成本，使患者易于接受，又无过度刺激发生，因为患者年龄偏大，又多次促排卵病史，对药物不敏感，小剂量时不优选，加大剂量后使多个卵泡优选，为避免同房后多胎妊娠的风险及放弃周期造成资源浪费，改成IVF-ET。患者有IVF-ET治疗史，因而对治疗方案易于接受。较之标准长方案用药相比，减少了用药剂量，降低了卵巢过度刺激的风险。促排卵过程中如出现多个卵泡发育，改行IVF-ET是一种有效经济的方法。