卵巢恶性中胚叶混合瘤

症状

临床表现类似上皮性卵巢癌，临床分期采用FIGO卵巢上皮性癌诊断标准。但发病年龄较上皮性癌大，且疾病进展更快，往往确诊时已经处于FIGO Ⅲ/Ⅳ期。典型的临床表现包括下腹部疼痛、腹胀、早饱、腹部膨隆以及胃肠道症状，往往比其他类型卵巢癌更重。体检可发觉明显肿块，据估计约超过90%的患者确诊时病灶已经发生转移，30%患者腹水明显，部分患者血清CA125水平升高。

病因

1、目前关于本病的起因和发病机制尚不完全清楚，有学者认为肿瘤是由胚胎期中胚叶的胚胎幼稚细胞在中肾管下降时被带到（副中肾管）苗勒管内，出生后在某些因素不断刺激下形成的。也有学者认为是由卵巢的间质细胞衍化而来，因卵巢的间质细胞具有很强的分化能力，可向上皮及不同的间叶成分分化，所以卵巢可以发生单纯上皮来源的癌和间叶来源的肉瘤，也可以是两者同时发生的恶性中胚叶混合瘤。

2、发病危险因素主要包括女性未产、高龄、肥胖、长期服用雌激素及他莫西芬(tamoxifen)。患者平均发病年龄偏高，发病时年龄介于60～70岁，多数患者呈绝经后发病且生产次数较少。相较于其他生殖道恶性肿瘤，恶性中胚叶混合瘤具有更强的侵袭性，且患者生存预后明显更差。

检查

1、体格检查：有无贫血、生命体征是否正常。触诊有无包块、下腹有无压痛 、有无反跳痛及肌卫。有无腹水征等；

2、主要辅助检查：

（1）经阴道超声检查：提示盆腔混合性或实性低回声光团。

（2）腹部 CT平扫+增强：均提示盆腔不规则 团块状密度增高影，附件区囊性占位，盆腔占位性包块，中腹部脾脏前下:见多发大小不等结节状影，部分病变聚集成团，增强扫描呈不均匀强 化 。

（3）血清 CA125水平 (参考值<35U/mL)：大部分患者均升高。

2、病理组织检查：

1）巨检：肿瘤大小不等，切面灰白间灰红色，有的切面呈囊实性，囊内含清亮液体；有的切面为实性，鱼肉状，质地软。体积较大者肿瘤局部可见出血及坏死，有的可见骨及软骨成分。可侵犯肌层，也可侵至子宫壁浆膜层及全层。部分患者发生盆腔腹膜、大网膜、盆腔器官及区域淋巴结转移。

2）镜检：癌组织呈实性巢状或乳头状、腺管状排列，癌细胞体积大，核深染，核仁明显，呈立方状、柱状或不规则形。肉瘤成分分为同源性和异源性。同源性成分主要包括子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤；异源性成分主要包括横纹肌肉瘤和软骨肉瘤。分化好者细胞形态较为一致，呈梭形及短梭形或蝌蚪形，核分裂象不常见（4~7/10HP）；分化差者细胞异型性显着，核大、深染，可见多核巨细胞，常见病理性核分裂象。

3、免疫组化染色：所有癌成分CK阳性，肉瘤成分Vimentin阳性，其中平滑肌肉瘤h-caldesmon阳性，横纹肌肉瘤Desmin阳性，子宫内膜间质肉瘤CD10阳性，软骨肉瘤S-100阳性。 

诊断

1、本病临床表现缺乏特异性，主要表现为不规则阴道流血、盆腔包块及下腹痛，妇科检查常发现息肉样肿物，表面可见出血、糜烂。B超、腹部CT及CA125联合检查对本病有一定的辅助诊断价值。术中诊断线索包括：多有血性腹水；剖视可见鱼肉样或髓样组织，可伴内生乳头，囊实性相间；盆腔包块可与子宫或邻近脏器致密粘连，或出现盆腔包块外转移灶。病理组织学检查其确诊手段。

2、因本病临床上罕见，病理诊断时需与多种肿瘤相鉴别：

1）分化差子宫内膜样腺癌：常有梭形细胞成分，间质中出现的骨、软骨、脂肪等异源成分分化较成熟，细胞异型性不明显。免疫组化CK、EMA等阳性，Vimentin阴性，而MMMT呈Vimentin、Myoglobin、S-100蛋白等阳性。

2）腺肉瘤：良性上皮成分及恶性间叶成分的双向分化的恶性肿瘤，间质一般为低级别同源性间质肉瘤，少数病例可见到异源成分的骨、软骨、脂肪组织等，围绕在腺体及裂隙周围的间质较为密集，呈袖套状，远处较稀疏。间质成分主要是内膜间质，间质细胞有明显的非典型性，具有肉瘤特征。

3）癌纤维瘤：相当罕见的肿瘤，由恶性上皮成分和良性间叶成分构成，偶然可见到异源性成分。

4）低级别内膜间质肉瘤伴腺样分化：子宫内膜样腺体通常局灶分布，腺体结构通常是良性的，呈管状，但也可能是非典型性或癌性，腺体周围缺乏间质袖套，间质细胞无非典型性，鳞状上皮化生及其他上皮化生罕见，偶见肌瘤性间质。典型的内膜间质肉瘤成分有助于此型肿瘤的诊断。

5）非典型息肉状腺肌瘤：复杂增生的子宫内膜样腺体散在、成群或小叶状分布，常有不成熟鳞状化生（桑葚样化生）和不同程度的细胞非典型性，腺体周围缺乏子宫内膜样间质。间质细胞呈肌纤维瘤样，偶见核分裂象，通常＜2/10HPF。

6）腺纤维瘤：腺体呈叶状扩张，腺体周围可见间质袖套，缺乏肌瘤性间质，间质细胞无非典型性，鳞状上皮化生罕见。

治疗

目前针对女性生殖道癌肉瘤并没有特定的治疗指南，最佳治疗方案仍不明确。根据NCCN指南建议，本病的治疗方案主要参考上皮性卵巢癌的治疗方案，同时建议加强此类恶性肿瘤的综合治疗。

1、手术治疗：手术治疗是目前治疗的卵巢恶性中胚叶混合瘤有效方法之一。一般来说，卵巢恶性中胚叶混合瘤的患者需要接受最大程度的肿瘤细胞减灭手术，而满意的肿瘤细胞减灭手术为手术残留病灶直径小于1 cm。Rutledge等对31例行手术治疗的晚期（Ⅲ期）卵巢恶性中胚叶混合瘤患者进行研究后发现，手术残存病灶的大小与生存率显著相关（P=0.03）。淋巴结切除被认为与改善卵巢恶性中胚叶混合瘤的预后显著相关。Garg等通过监测、流行病学和最终结果数据库分析了924例卵巢恶性中胚叶混合瘤患者的临床数据后发现，相较于未行淋巴结清扫的子宫及卵巢恶性中胚叶混合瘤患者，淋巴结清扫使患者病死率分别降低33%( HR 0.67, 95% CI 0.61～0.74)与34%(HR 0.66, 95% CI 0.56～0.78)。

2、化疗：虽然早期癌肉瘤将手术作为主要治疗方式，但是术后容易复发；而对于绝大多数晚期的癌肉瘤患者，术后腹盆腔复发率较高，即使进行术后放疗也不能完全避免复发。故术后辅助化疗在减少肿瘤复发方面具有显著意义。目前临床上并没有标准的化疗方案，绝大多数研究将术后化疗作为Ⅰ/Ⅱ期患者的术后辅助治疗及晚期患者的姑息治疗方式。卵巢恶性中胚叶混合瘤患者常用的单药化疗药物包括异环磷酰胺（有效率29%～36%），顺铂（28%～42%），阿霉素（10%～25%）以及紫杉醇（18%）。不少研究发现联合化疗方案较单药化疗的优势日益明显，但是目前尚无标准的联合用药方案。临床上卵巢恶性中胚叶混合瘤往往以铂类为基础进行化疗，并通过与其他化疗药物联合使用以促进患者的生存预后。常用的联合化疗方案包括：（1）紫杉醇+卡铂：Powell等对46例事先未行化疗的晚期或复发患者，分别给予紫杉醇（175 mg/m2, >3 h）+卡铂（AUC=6）3～6个疗程，患者的总体缓解率为54% (95% CI, 37%～67%)。化疗过程中出现的不良反应主要为血液学毒性、疲劳及外周神经病变。另一项对23例卵巢恶性中胚叶混合瘤患者的Ⅱ期前瞻性研究也发现了类似结果，23例晚期或复发患者的疾病进展时间为9.5个月，总生存期（OS）为21.1个月，主要的不良反应包括疲劳、脱发及中性粒细胞减少。其他化疗药物包括索拉菲尼，拓扑替康，顺铂+异环磷腺癌+美司钠，吉西他滨+多西他赛等，但是这些药物在卵巢恶性中胚叶混合瘤患者中的疗效并没有表现出显著的优势，并且在治疗过程中产生较多的不良反应。目前临床上对于卵巢恶性中胚叶混合瘤化疗的文献报道较少。

3、放射治疗：放疗在卵巢恶性中胚叶混合瘤中较少使用，早期卵巢恶性中胚叶混合瘤患者中应用放疗是否改善预后目前尚无明确报道。

4、靶向治疗：目前，靶向治疗越来越多应用于妇科恶性肿瘤。研究发现，卵巢恶性中胚叶混合瘤中呈现高表达的基因有abl(45%)，FDGFR-β(100%)，Her-2(19%)，其他基因包括PR、ER、VEGF、EGF等也呈相应水平的高表达。临床上已有多种不同的靶向治疗药物正处于研发的不同阶段。Sorafenib是一种能抑制酪氨酸激酶受体的单克隆抗体，Ⅱ期临床研究结果表明，16例晚期卵巢恶性中胚叶混合瘤患者口服Sorafenib后的部分缓解率为5%，且42.5%的患者病情稳定，中位总体生存时间为11.4个月。Trastuzumab作为一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，能够选择性地作用于Her-2基因的细胞外部位，其在体外及动物试验中均显示可抑制Her-2过表达的肿瘤细胞的增殖，而是否改善患者的预后目前尚处于研究阶段。

预后

本病预后较差，即使是早期卵巢癌肉瘤患者(Ⅰ期)，其预后也较同期别浆液性癌更差，两者的5年生存率分别为65.2% (95% CI,58.0%～71.4%) 与80.6% (95%CI 78.9%～82.2%)，同样晚期癌肉瘤的5年生存率为18.2% (95% CI 14.5%～22.4%)，而晚期浆液性癌的5年生存率为33.3% (95% 32.1%～34.5%)。癌肉瘤的复发率也较一般妇科恶性肿瘤高。卵巢癌肉瘤的复发率更高达70%。肿瘤的分级与分期、病理类型、术后辅助治疗是卵巢癌肉瘤重要的预后因素。

预防

本病病因尚不明确，目前没有很好的预防方法。但避免一些高危因素如女性未产、高龄、肥胖、长期服用雌激素及他莫西芬可以减少本病的发病率。如出现与本病的相关症状体征应及时去正规医院妇科筛查、早发现、早诊断、早治疗。