谈谈胆囊结石的手术适应征

胆囊结石是一种常见的消化道疾病，好发于西方国家人群，发病率可高达10～20%。我国的胆囊结石发病率约为4.8%左右【1】，随年龄增加而上升，70岁以上老年发病率可达11.2%。发生胆囊结石的风险因素主要包括年龄、性别（女性好发）、种族（Pima印地安人的发病率可高达70%）、怀孕、肥胖、快速减肥、肝硬化、溶血性贫血、高脂血症、糖尿病、长期静脉营养、回肠切除术后、迷走神经切断术后等，一些药物也可以引起胆囊结石如雌激素、避孕药、降脂药（氯贝特）、头孢曲松和奥曲肽等。大部分胆囊结石终身没有症状，被称为静止结石（silent gallstones）。大约20%左右的无症状胆囊结石患者可以在随访期间出现症状。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，通常表现为右上腹痉挛性疼痛，可向右侧肩背部放射。也可以仅表现为上腹部饱胀、恶心等，常常被患者误认为“胃病”。有症状的胆囊结石容易产生急性胆囊炎、急性胆管炎和急性胰腺炎等并发症，主要是由于结石自胆囊掉入胆囊管或胆总管，造成胆囊管或胆总管梗阻，影响胆汁和胰液的正常排泄而诱发。长期的胆囊结石和慢性胆囊炎，尤其是充满型结石可导致胆囊功能丧失，发生萎缩性胆囊炎，部分可以发生癌变。浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科陈伟

      根据胆囊结石有无症状可以将患者分为4类：1，无症状胆囊结石（超声等影像检查有结石）；2，无并发症（急性胆囊炎、急性胆管炎和急性胰腺炎）的有症状胆囊结石；3，影像检查有胆囊结石但症状不典型（胸痛、呃逆、泛酸、恶心和腹胀等）；4，典型胆道症状而影像检查无结石。

      第1类患者一般不需要手术，定期检查观察胆囊结石的变化，体育锻炼可以降低无症状胆囊结石转化为有症状结石的几率。但对于充满型结石、萎缩性胆囊炎和胆囊结石合并腺瘤性息肉的患者，应当预防性切除胆囊，防止癌变。

    第2类患者如症状反复发作，建议手术治疗处理胆囊结石（通常为腹腔镜胆囊切除术）以消除症状并防止胆源性胰腺炎等并发症的发生，当然对于症状轻微的年轻患者也可以考虑药物治疗，如熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid, UDCA）溶石治疗等（溶石成功率低，据报道为37%【2】，实际更低）。有症状胆囊结石患者每年发生并发症的比率约为2～3%，一旦发生过并发症1年内再发生并发症的几率为30%，应当在治疗并发症期间或并发症治疗结束后切除胆囊。

      第3类患者通常需要先排除其他疾病如冠心病、溃疡病、慢性胃炎和慢性结肠炎等，对于不曲型症状的胆囊结石行胆囊切除术应当慎重，症状缓解为56～86%，部分患者术后症状仍可存在。对于很难判断症状是否来自胆囊结石的患者，可以考虑熊去氧胆酸诊断性治疗3月，如症状能缓解建议行腹腔镜胆囊切除术以获得症状长期缓解，对熊去氧胆酸无反应的患者往往说明症状不是来源于胆囊结石不宜行胆囊切除来缓解症状。  

      第4类患者有典型的胆绞痛症状但影像检查未发现胆囊结石和其他疾病的患者，可以诊断为功能性胆囊功能紊乱，如疼痛影响工作和生活可以考虑行胆囊切除消除症状。

      腹腔镜胆囊切除比开腹胆囊切除住院时间短（一般为日间手术）、疼痛轻、恢复快、疤痕小，是胆囊切除的首选方法。当然，腹腔镜胆囊切除也存在一定中转开腹的比率，发生胆道损伤的几率略高于开腹胆囊切除术（0.3~0.5%VS0.1~0.2%）【3】，应当选择有经验的肝胆外科专科医生。

参考文献

1. Qiang Zeng, Yuan He, Dong-Chang Qiang, et al. Prevalence and epidemiological pattern of gallstones in urban residents in China. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2012, 24: 1459-1460

2.Rubin RA, Kowalski TE, Khandelwal M, et al. Ursodiol for hepatobiliary disorders. Ann Intern Med. 1994, 121(3): 207

3.Lygia Stewart. Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management. Surgical Clinics of North America.2014, 94(2): 297-310