如何找出胸腔积液的病因？

临床上，结核和肿瘤是胸腔积液较为常见的原因，其次便是外伤引发胸腔积液，多以血胸及血气胸为主。其中40岁以下患者中结核占比较大，超过60岁的患者则以肿瘤最多见。近年来，随着人均寿命的增长，结核性胸膜炎在老年人群中的发病率正在上升，鉴别诊断时不容忽视。此外，心功能不全、肺炎、脓胸等原因引起的胸腔积液也以老年患者较多见。

        胸腔积液是恶性肿瘤患者初诊的常见症状，多数病例通过病史和体征可提示初步诊断，如老年患者无明显原因出现迅速增长的胸腔积液，伴消瘦、胸痛而无感染表现，首先考虑恶性胸腔积液。X线检查示大量胸腔积液而纵隔移位不明显时应警惕，抽液呈血性或由黄色转为血性、抽液后可见肺内肿块、肺不张时应及早进行胸部CT检查，有助于发现原发肿瘤位置，对进一步确诊有重要意义，应列为这类患者的常规检查。

        胸腔积液和血清癌胚抗原含量明显增高对诊断恶性胸腔积液有重要的临床意义。癌胚抗原检测简便易行，多年来临床上广泛应用，已作为鉴别良、恶性胸腔积液的检测项目之一。癌胚抗原是肿瘤标志物，其分子量较大，在胸腔积液中形成后不易进入血循环。同时癌胚抗原在肝脏被破坏，故胸腔积液中癌胚抗原较血中为高。胸腔积液中癌胚抗原超过20μg/L或胸腔积液与血清癌胚抗原比值超过1提示恶性胸腔积液，敏感度91%，特异度92%。胸腔积液癌胚抗原超过55μg/L，特异度达98%。此外，胸腔积液癌胚抗原测定也有助于胸膜间皮瘤与胸膜转移癌尤其肺癌胸膜转移所致恶性胸腔积液的鉴别。有报道指出：在一组确诊的恶性胸腔积液中，15例胸膜间皮瘤患者胸腔积液癌胚抗原均低于15μg/L。近年来不断有胸腔积液多种肿瘤标记物联合检测用于良、恶性胸腔积液鉴别诊断的报告，如细胞角质片断抗原21-1、神经元特异性烯醇化酶、糖抗原50、糖抗原153含量和端粒酶活性等，对恶性胸腔积液均具有较高的特异度和敏感度，但临床上仍以癌胚抗原占主导地位。对细胞学阴性的可疑恶性胸腔积液者，胸腔积液癌胚抗原含量明显增高对临床诊断很有价值。但自胸腔积液中查到癌细胞或取得组织学诊断仍是恶性胸腔积液的金标准。

        结核性胸膜炎在良性胸腔积液中占绝大多数，其诊断多依靠临床表现、胸腔积液分析和治疗反应，有微生物学和病理学证据者不多。有研究人员指出开展胸腔积液腺苷脱氨酶测定，对结核性胸腔积液的诊断有重要的辅助价值。此外还应注意其它病原体引起的胸腔积液如病毒性胸膜炎和肺炎支原体感染，临床上若不注意观察鉴别，往往易诊断为结核性胸膜炎而致误治。病毒性胸膜炎常急性起病，之前可有咽痛等上呼吸道感染症状，发热，伴有明显的胸痛，胸腔积液增多时胸痛不减轻，胸腔积液形成较快，且短期内易形成胸膜粘连、积液分房和包裹，但治疗后胸腔积液吸收也较迅速，病程有自限性，两周左右症状缓解。由于病毒分离及血清学诊断未常规开展，不典型病例诊断较为困难，极易误诊为结核性胸腔积液，又因其自限性症状好转，往往误认为抗结核治疗有效而一治到底。肺炎支原体感染致胸膜炎主要见于儿科患者，多表现为高热、肺部炎症阴影伴中等量胸腔积液血清IgM抗体显著增高，红霉素治疗2～3日多可退热，胸腔积液约6～8日可以消退。