真菌性鼻及鼻窦炎的诊断及治疗

真菌性鼻及鼻窦炎是由真菌感染引起的鼻腔和(或)鼻窦的炎性疾病。本病不少见，值得重视，病原菌多为曲霉菌和毛霉菌。重庆市人民医院（三院院区）耳鼻咽喉头颈外科周诗侗

一、分类及临床表现

真菌性鼻及鼻窦炎分为两大类型：

1、非侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎：最为常见，好发于成年女性。真菌局限在粘膜表面生长繁殖，不侵人粘膜内。临床经过比较缓慢。病灶或位于鼻腔或位于鼻窦。位于鼻窦者，通常仅局限于一个窦，其中以上领窦最常见，筛窦次之，原发蝶窦较少，额窦罕见。本型又分为:

（1）真菌球：主要症状有鼻塞，流涕，涕中偶可带血，头痛，面部压迫感等。此外，鼻涕中尚可含有污秽的碎屑或干酪状物，偶可出现绿色胶脓状分泌物，患者自觉鼻内有霉臭气。前鼻镜检查时可见鼻黏膜充血，肿胀，中鼻道可有脓液，中鼻甲正常或有息肉样变。鼻窦内镜检查时可见:窦腔内有形状不规则的团块，质软如泥，少数硬如坚石。颜色各异，如灰色、绿色、黄色、红褐色或黑褐色等等，窦黏膜水肿或增厚，但无真菌侵犯。

CT可见病变窦腔模糊，并可见不规则的软组织影，但无骨质破坏征象。有时可见窦腔内存在散在的、主要由病灶内的金属元素形成的高密度影。由于曲菌团块中含有较高浓度的

钙、铁、锰、铜、银、镉及汞等磁性元素，可降低MRI信号，故T1信号减低，T2信号明显减低或信号缺失（长T1短T2，且无增强）的影像特征。

（2）变应性真菌性鼻及鼻窦炎：是由鼻及鼻窦内感染的真菌引起的IgE(或嗜酸粒细胞)介导的鼻和鼻窦的I型变态反应性疾病，病变多位于单侧鼻窦，亦可为双侧，属非侵袭型;但也可转变为浸袭型。

本病常见于青年和成年人。临床表现与慢性鼻窦炎、鼻息肉相似，但长期反复发作，常规治疗无效。病变多见于额窦、筛窦和上领窦。可合并支气管哮喘。病变进展一般比较缓慢，重症者鼻窦可呈膨胀性发展，并向周围扩散，出现面颊部肿胀、膨隆、眼球突出、运动受限、视力减退、失明等眼眶甚至脑神经麻痹等颅内并发症。

鼻内镜下可见窦腔黏膜水肿、息肉样变或伴息肉生长，窦腔内有变应性粘蛋白存留。此种免疫性粘蛋白标本于HE染色后，其基质为淡染的嗜酸或嗜碱性物质，其中有大量散在的退变或破裂的嗜酸性粒细胞，以及大小不一、呈淡橙色的夏科-雷登结晶。标本用Gomori银染后可见其中的真菌菌丝。

CT扫描示鼻窦内有均匀不一致的密度增高影，骨壁可吸收变薄，甚至破坏。MRI示窦腔中央为低信号，周边可为高信号。

2.侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎:此型较少见。真菌侵人黏膜及骨组织内，侵犯、破坏血管。形成血栓，严重者黏膜坏死、骨质破坏，向邻近鼻窦或周围组织器官，如眼、颅底等扩散。致病真菌多为曲霉菌或(和)毛霉菌，此外尚可为链格子菌等。

本型可有多个窦腔受累，CT扫描可见鼻窦有骨质破坏;病情严重者，可出现面颊部肿胀，眼结膜充血、眼肌麻痹、眼球突出和视力减退等;如病变循血管或直接侵犯颅底，可并发基底脑膜炎等鼻脑真菌病而导致死亡。侵袭型又可分为急性和慢性两个亚型。

（1）慢性侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎：本病起病隐匿，进展缓怪，病程一般在4周以上。初始症状与非侵袭型相似，但涕中带血者较多见，头痛较重，常侵及多个鼻窦。病情发展后，骨质出现破坏，窦腔蓄积粘稠脓液，伴硬、软不一，颜色各异的团块;黏膜明显肿胀、增厚，色暗红，表面不平，呈颗粒状，质脆，重者黏膜坏死、变黑。晚期侵犯临近组织或器官，如急性侵袭型。患者中有伴糖尿病、白血病或长期应用糖皮质激素者。本型若得以早期诊断，积极治疗，多可治愈。晚期病例常有复发，预后较差。

（2）急性侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎:本型病情极为严重，发展极其迅猛，又称暴发型。该型发生于全身极度衰竭或有免疫缺陷的病例，如白血病化疗后的小儿，晚期恶性肿瘤(恶病质)等。临床上可见下鼻甲和鼻中隔前端结痂，痂皮下有坏疽，而患者可无任何症状，或仅诉鼻塞，鼻出血。数日内病损扩展至鼻腔外侧壁及多个鼻窦，眼眶，硬、软腭和颅内出现面部肿胀，球结膜水肿、眼球突出、球后疼痛，高烧，颅内高压，偏瘫，脑神经麻痹，颈强直等，并迅速昏迷，死亡。本型常合并肺、肝、脾的真菌性损害。

二、诊断

临床上凡遇以下情况，应疑及本病，并进行相应的检查：①经抗生素和一般治疗无任何好转的慢性鼻窦炎;②不明原因的鼻涕中带血;③涕中混杂有污秽的痂皮碎屑或干酪状物，或鼻涕有霉臭者;④鼻腔和窦腔内有灰白色、褐色、黑色等形状不规则的干酪状团块或“结石”时。如组织学检查中找到典型的菌丝，并结合真菌培养结果，可做出诊断。

1、影像学检查：鼻窦CT扫描中，非侵袭型者仅见单个（真菌球）或单侧鼻窦内出现密度不均匀一致的阴影，其中尚有散在的、大小不一的致密影。侵袭型者除上述表现外，尚可见骨质破坏。MRI检查：T1信号减低，T2信号明显减低或信号缺失（长T1短T2，且无增强）。疑有颅内或眶内浸犯时，宜行MRI。

2、组织学检查：侵袭型者，在黏膜组织切片中，可见组织化脓、坏死、肉芽肿和血栓形成，并可见真菌菌丝，偶见孢子。非侵袭型者，黏膜大致正常。在Gomori银染色的真菌团块切片中，真菌的形态更为清晰。

3.真菌培养：由于曲菌、毛霉菌是实验室内常见的污染菌，因此，仅根据一次阳性培养结果，尚不足肯定诊断，如数次培养均为该菌，方可确诊。此外，如标本采集时间不当，真菌已失散或死亡，虽为真菌感染，亦可出现阴性结果。

此外，本病诊断时应注意和慢性鼻窦炎，萎缩性鼻炎，NK/T细胞淋巴瘤，恶性肿瘤等鉴别。

三、并发症

主要为鼻脑真菌病:鼻和鼻窦真菌病并发颅内真菌感染所致之鼻脑真菌病，大多因感染直接向颅内蔓延而来，而不像肺或肠道真菌病那样，主要通过血行播散所致。鼻脑真菌病包括真菌性基底脑膜炎、脑梗死、脑坏死、脑脓肿及真菌性肉芽肿等。颅脑MRI(轴位及冠状

位)有助于诊断。

其他有眼眶、内脏等真菌并发症。

四、治疗

1、手术治疗：对非侵袭型和侵袭型真菌病，宜采用手术治疗。非侵袭型者，可经鼻窦内镜彻底清除病灶，保留正常黏膜。侵袭型者应彻底清除病灶及病变黏膜和骨壁。在此基础上，可辅以伊曲康唑等悬液冲洗术腔。

2.全身治疗：对病情重笃的急性侵袭型，患者极度衰竭而不能耐受手术时，应首先全身治疗。

（1）抗真菌药物:真菌球术后不用全身抗真菌药，侵袭型手术后需用抗真菌药物治疗，如伊曲康唑0.1-0.2g/次，2次/d，或两性霉素B 0.1-0.25mg/kg.d,可逐渐增至1mg/kg.d，静脉滴注，严重的侵袭型首选二性霉素B。

（2）激素：变应性真菌性鼻及鼻窦炎除用局部糖皮质激素喷雾剂喷鼻外，还应口服泼尼松等糖皮质激素药物控制。

(3〕增强抵抗力:重症病例可输血、血浆、白蛋自等。

五、预防

1.注意防尘，尤其是打谷场的农民、皮毛工作者、园艺工作者等。

2.积极治疗原发病，提高机体抵抗力，如糖尿病、严重贫血、肝病、鼻窦炎等。

3.广泛开展卫生宣教，防止滥用抗生素和糖皮质激素等。