骨质疏松性骨折的防治
2017年12月02日 9715人阅读 返回文章列表
一、定义
(一)骨质疏松性骨折
为低能量或非暴力骨折,指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折,亦称脆性骨折。“通常不会引起骨折外力”指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同,是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变,是骨强度下降的明确体现,也是骨质疏松症的最终结果。
(二)骨质疏松症
以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面,即骨密度和骨质量。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。
二、流行病学及其特点
骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残,髋部和椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命,长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%。
骨质疏松性骨折具有以下特点:①骨折患者卧床制动后,将发生快速骨丢失,会加重骨质疏松症;②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢,恢复时间长,易发生骨折延迟愈合甚至不愈合;③同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大;④骨折部位骨量低,骨质量差,且多为粉碎性骨折,复位困难,不易达到满意效果;⑤内固定治疗稳定性差,内固定物及植入物易松动、脱出,植骨易被吸收;⑥多见于老年人群,常合并其他器官或系统疾病,全身状况差,治疗时易发生并发症,增加治疗的复杂性。
骨质疏松性骨折多见于老年人群,尤其是绝经后女性。发生的常见部位有:胸腰段椎体、髋部(股骨近端)、腕部(桡骨远端)、肱骨近端等;发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。
三、骨质疏松性骨折的诊断
(一)临床表现
可有疼痛、肿胀和功能障碍,可出现畸形、骨擦感(音)、反常活动;但也有患者缺乏上述典型表现。具有骨质疏松症的一般表现。
(二)影像学检查
1.X线:可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度,对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除具有骨折的表现外,还有骨质疏松的表现。
2.CT:常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况。
3.MRI:常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折,并进行鉴别诊断等。
4.全身骨扫描(ECT):适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。
(三)骨密度检查
拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查。双能X线吸收法(DXA)测量值是世界卫生组织(WHO)推荐的骨质疏松症评估方法,是公认的骨质疏松诊断的金标准。
(四)实验室检查
在诊断原发性骨质疏松性骨折时,应排除转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等内分泌疾病、类风湿关节炎等免疫性疾病、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天或获得性骨代谢异常疾病。
1.基本检查项目:血尿常规,肝肾功能,血钙、磷、碱性磷酸酶等。
2.选择性检查项目:红细胞沉降率、性腺激素、血清25羟基维生素D、1,25(OH)2 D、甲状旁腺激素、24h尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射性核素骨
3.骨转换生化标志物:IOF推荐Ⅰ型骨胶原氨基末端肽(P1NP)和Ⅰ型胶原羧基末端肽(S?CTX),有条件的单位可检测。
(五)诊疗原则及流程
骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影像学和(或)骨密度检查结果进行综合分析,作出诊断。
四、骨质疏松性骨折的治疗骨折
复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。
骨质疏松性骨折的治疗应强调个体化,可采用非手术或手术治疗。具体方法应根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况而定,权衡手术与非手术治疗的利弊,做出合理选择。
骨质疏松性骨折多见于老年人,整复和固定应以方法简便、安全有效为原则,以尽早恢复伤前生活质量为目的;应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法,不应强求骨折的解剖复位,而应着重于功能恢复和组织修复。
手术时应考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点,可酌情采取以下措施:使用特殊固定器材,如锁定加压钢板、粗螺纹钉、具有特殊涂层材料的固定器材或假体等;采用骨水泥或植骨材料充填等局部强化技术。
对骨质疏松性骨折患者除防治骨折引起的并发症外,还应积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症。
五、常见骨质疏松性骨折
(一)脊柱骨折
(二)髋部骨折
(三)桡骨远端骨折
(四)肱骨近端骨折
六、骨质疏松性骨折药物干预
(一)干预目的
骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松,骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗,其目的是缓解疼痛,抑制急性骨丢失,提高骨量,改善骨质量,降低再骨折发生率。
(二)干预药物
1.基础药物
(1)钙剂,可改善骨矿化、减缓骨量丢失。
(2)维生素D,可促进钙吸收,有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。
钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用,并贯穿整个治疗过程。
2.抗骨质疏松药物
(1)抑制骨吸收类药物
①双膦酸盐类:可提高腰椎和髋部骨密度,降低椎体及髋部等部位再骨折发生率;主要包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg;注意4mg剂量唑来膦酸无临床适应证,仅用于治疗转移性肿瘤)、伊班膦酸钠。
②选择性雌激素受体调节剂(SERMs):可选择性地作用于雌激素的靶器官,与不同形式的雌激素受体结合,发生不同的生物效应,降低骨转换至女性绝经前水平,阻止骨丢失,增加骨密度。
③降钙素类:可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量,对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的治疗作用;主要包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。
④雌激素:能抑制骨转换、阻止骨量丢失,可提高椎体和髋部骨密度。绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。
(2)促进骨形成类药物
重组人甲状旁腺激素片段,具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用,可有效增加骨密度,显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。
(3)活性维生素D类
主要包括骨化三醇及其类似物——阿法骨化醇,适用于绝经后骨质疏松症,但不推荐作为日常补充。老年人、肾功能不健全及1α羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素D。
(4)维生素K类
四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量,可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。
(5)中成药
人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。
需要强调的是,不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物。
(三)干预原则
骨质疏松性骨折抗骨质疏松药物干预需要根据骨质疏松严重程度,注重个体化原则,考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素,合理应用。
1.骨质疏松性骨折后,早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加;钙剂应注重元素钙含量,推荐补充元素钙1000 mg/d;普通维生素D补充剂量推荐为800IU/d。
2.骨质疏松性骨折发生前,已使用抗骨质疏松药物者,应重新评估骨质疏松状况,不建议盲目停药。
3.骨质疏松性骨折发生前,未使用抗骨质疏松药物者,应在骨折处理后,患者全身情况稳定时,尽早使用抗骨质疏松药物治疗。
4.骨质疏松性骨折后,规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响。双膦酸盐使用应参考下列情况。
(1)双膦酸盐类药物联合钙和维生素D应用,可提高抗骨质疏松疗效。
(2)口服双膦酸盐类药物,禁用于导致食管排空延迟的食管异常(狭窄或迟缓不能)、不能站立或坐直至少30min者、对产品任何成分有过敏者、低钙血症。
(3)静脉注射双膦酸盐类药物时,少数患者可能会出现一过性发热反应,建议在静脉使用双膦酸盐类药物的同时,选用非甾类抗炎药物5~7d。
(4)当患者肌酐清除率低于35ml/min时,静脉双膦酸盐禁用,口服双膦酸盐不推荐使用。
5.骨质疏松性骨折属于骨质疏松严重阶段,下列情况是使用促骨形成类药物的参考条件。
(1)对已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨质疏松性骨折患者,建议停用抗骨吸收类药物,选用促骨形成类药物。
(2)65岁以上女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度低于-2.5 SD、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、运用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者,推荐使用促骨形成药物。
(3)多发性骨质疏松性骨折患者,可以使用促骨形成药物。
6.降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益,可减少骨折后急性骨丢失,建议在骨质疏松性骨折的制动患者中短时间(3个月)使用。
7.对围绝经期骨质疏松性骨折患者,更年期症状(血管舒缩症状)明显,可选用雌激素;无明显更年期症状,可选用选择性雌激素受体调节剂(SERMs);需在专科医生指导下使用。
8.骨质疏松性骨折后抗骨质疏松治疗,应注重长期干预,通常在骨折愈合后还需坚持定期随访,提高药物干预的依从性。
(四)干预对骨折愈合和内植物影响
骨质疏松性骨折后,应用钙剂和活性维生素D可提高患者成骨活性指标,增加骨痂面积。应用双膦酸盐会出现骨痂增大、矿化增加,未见骨折延迟愈合;使用rhPTH1?34,可促进骨折区骨痂形成。
骨质疏松性骨折内固定手术后,应用双膦酸盐类药物可抑制骨量的进一步丢失,提高内固定物的稳定性,降低内固定移位的发生率。
骨质疏松性髋部骨折人工关节置换术后,应用双膦酸盐类药物可提高髋部骨量,减少假体周围骨丢失,降低假体松动发生率。
骨质疏松性椎体骨折内固定术后,应用rhPTH1?34可提高椎体骨量,降低椎弓根螺钉松动的发生率。
(五)干预注意事项
1.干预疗程
双膦酸盐类药物疗程一般为3~5年,而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察(药物假期)”。rhPTH1?34使用不超过2年。
激素类和生物制剂类药物一旦停用,其疗效即消退,需序贯其他治疗。雌激素和选择性雌激素受体调节剂尚无明确疗程限定,使用时间可根据治疗效果确定。
2.随访和评估
(1)使用抗骨质疏松药物干预后,应保持定期随访,了解并处理不良反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况等。
(2)抗骨质疏松治疗效果,早期可观察骨转换指标,如P1NP和S?CTX的改变,并帮助提高干预依从性。抗骨质疏松治疗1年后,可比较双能X线骨密度是否超过最小有意义变化值,以评估疗效。
3.药物转换
对于确定治疗无效患者,IOF专家组提出的药物转换原则可供参考:转换为更强效的同一类型抗骨吸收的药物;口服剂型药物转换为注射剂型药物;抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物。
七、术后再骨折风险评估及处理
(一)骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估
骨质疏松性骨折术中及术后仍然存在发生骨折风险,甚至更高,因此骨折风险评估对骨质疏松性骨折的治疗和预防有重要的意义。
骨密度是经典的骨质疏松性骨折风险预测因素,其代表70%的骨强度,骨密度每下降1个标准差,被检测的骨骼区域骨折风险增加1.5~3.0倍。骨小梁结构和骨转换对骨强度也有重要意义。此外,高龄、女性等因素与再骨折风险相关。肌少症在骨质疏松和骨质疏松性骨折发病中的作用逐渐受到重视,肌力和平衡能力评定有助于评估跌倒风险。
抗骨质疏松治疗,包括药物治疗及功能锻炼,有助于降低再骨折风险。
(二)骨质疏松性骨折术后再骨折处理
骨质疏松性骨折后再骨折既可以发生于原有骨折部位,也可以发生于其他部位。对于骨质疏松性骨折术后再骨折,尤其应该重视局部和全身的抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折术后原位再骨折则常与骨折不愈合或延迟愈合有关,需要根据具体原因选择保守治疗、增加或更换内固定、植骨甚至关节置换手术。
八、康复与并发症预防
骨质疏松性骨折,尤其是脊柱和髋部骨折,常见的并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外等,严重者甚至可导致死亡,远期还可能残留疼痛和肢体功能障碍。除与相关专业医生协作开展并发症防治外,骨折后及手术后尽早指导患者进行适当的康复锻炼,对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助。
骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折的康复规律,又要考虑到患者骨质量差和骨折愈合缓慢的特点,可根据具体情况采用多种康复措施,例如:疼痛管理、饮食及生活习惯指导、运动康复、康复辅具的使用、骨质疏松健康知识教育、中医药康复等,可在康复科医生协助下完成。
(一)围手术期康复与并发症预防
对于脊柱和髋部骨折,在内固定或关节置换术基础上,应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起,以缩短卧床时间,减少卧床相关并发症的发生。髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动,尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换的患者,术后可尽早尝试患肢部分负重;采用锁定钢板等髓外固定技术的患者,患肢下地负重时间需适当推迟;关节置换术后早期,应根据采用的手术入路,适当限制关节活动范围;椎体成形术后12h,患者可尝试坐起,24h后可尝试站立,腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速患者恢复。
桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后,应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练。肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始,可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动,待疼痛缓解后,逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。
(二)围手术期后的康复
围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法和个性化的康复辅具,这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍,增加骨强度,改善肢体协调性以避免跌倒,提高患者生活质量。
温馨提示:骨质疏松的药物治疗,可以到内分泌科治疗。
参考文献:骨质疏松性骨折诊疗指南(2017年)