先天不足身材矮小患儿要使用生长激素？

今天主要要讲的对象是指小于胎龄儿患者，即生下来就比一般新生儿要矮小，存在“先天不足”的情况，容易导致成年后的身材矮小，这部分人群在临床上是如何诊断和治疗的？   广东省中医院内分泌科罗露露

一、定义：

目前，国内外缺乏统一的小于胎龄儿的诊断标准。不同国家或地区的诊断标准有所不同。大多认为小于胎龄儿是指出生体重和(或)身长低于同胎龄正常参考值第10百分位的新生儿；或指出生体重低于同胎龄正常参考值-2个标准差或第3百分位的新生儿。国内普遍采用前者作为小于胎龄儿的诊断指标。据报道，国外胎儿中发生率在3%～10%，在中国的发生率大概是7.5%。

二、病因

1.母亲因素：如母亲在怀孕期间感染疾病；得慢性疾病（高血压、贫血）；不健康的生活方式（吸烟、酗酒和吸毒等）；妊娠期营养不良；其他：受母亲年龄、身高、体重和种族等因素影响。

2.胎盘因素：胎盘功能不全、梗死、胎盘早剥、血管畸形。

3.胎儿因素：染色体或其他遗传缺陷疾病（Fanconi综合征、Bloom综合征、Down综合征和Turner综合征等）；先天性畸形、宫内病毒或细菌感染、多胎等。

三、临床特征

胎儿期至生后早期（1岁以内）小儿生长，主要受营养物质-胰岛素-胰岛素样生长因子代谢轴调控；1岁至1岁半后幼儿生长，受生长激素/胰岛素样生长因子轴（GH/IGF）调控，SGA的追赶生长主要受GH/IGF-I轴调控；大部分SGA儿童（约85%）有出生后自发性追赶生长；追赶生长于出生后立即月开始，6个月内达到最大；通常在2岁时大部分身高达到正常；而有10%左右的SGA儿童不显示追赶性生长，导致儿童期和成年后身高低于正常均值的-2SD；SGA导致的矮身材占成人矮身材20%。

1.代谢异常：胰岛素抵抗及代谢综合征，SGA儿童期存在胰岛素抵抗（IR）；SGA是成年发生代谢综合征（MS）的高危人群，容易导致2型糖尿病、高血压、高血脂和肥胖的发生；同时，SGA成年后MS的发生率较AGA高7~10倍。

2.智力及心理异常：SGA儿童一般较矮小而瘦,面部突起,小颌,手脚及骨盆均小,手脚与身长之比相对较大；可有动作笨拙,智力落后和骨龄落后，认知障碍（如学习及工作成绩差）；社会心理功能障碍（如有缺乏自信，自我知觉差，社交忧虑，行为问题等）。

四、治疗

美国FDA与2001年7月批准SGA是生长激素适应症之一；欧洲EMEA 与2003年3月 批准；重组人生长激素（rhGH）用于2岁时未能实现追赶生长的SGA矮小儿童的长期治疗。

FDA于2001年批准rhGH用于小于胎龄儿的治疗，但并非所有出生时诊断小于胎龄儿的患儿均需应用rhGH治疗。大多数小于胎龄儿在出生6～12个月实现追赶生长。2～3岁时，90％的小于胎龄儿实现追赶生长。但早产小于胎龄儿可能要经4年或4年以上身高才能达到正常范围。实现追赶生长包括两层含义：①身长和体重超过同年龄、同性别正常儿童的-2 s；②生长速率超过同年龄、同胎龄儿童的均值。反之，则称为追赶生长失败。

关于小于胎龄儿患儿起始治疗的年龄，国内外专家并未取得一致意见。美国FDA推荐2岁小于胎龄儿未实现追赶生长者即可开始rhGH治疗。欧洲EMEA推荐4岁以上身高SDS<-2.5；生长速度低于同年龄均值；身高SDS低于遗传靶身高SDS的1sD可用rhGH治疗。国际儿科内分泌学会和GH研究学会推荐2-4岁小于胎龄儿无追赶生长，身高SDS<-2．5可考虑开始rhGH治疗；对于4岁以上未实现追赶生长，身高SDS为-2～-2.5的小于胎龄儿是否应用rhGH治疗尚未有统一共识，但大部分专家认为身高<-2.0 SDS可考虑rhGH治疗。

国内建议小于胎龄儿rhGH治疗指征：①出生体重和(或)身长低于同胎龄、同性别正常参考值第10百分位；②>4岁身高仍低于同年龄、同性别正常儿童平均身高-2s。

小于胎龄儿rhGH治疗前是否需要评价GH分泌状态尚存在争议。小于胎龄儿GH—IGFI轴功能表现不一，典型GHD较为少见，部分患儿可出现24 h GH分泌率降低，IGFl及IGFBP3的水平较正常儿童及适于胎龄的矮身材儿童低。若小于胎龄儿生长速率持续下降，出现GH缺乏或垂体功能低下的表现时，则应评价GH—IGFl轴功能，必要时进行其他垂体内分泌轴功能评价。

流行病学资料表明，小于胎龄儿成年后发生心血管疾病、代谢综合征、卒中等疾病的风险增加。rhGH治疗前，根据患儿的情况可考虑进行糖代谢功能检测，以排除合并糖代谢异常等。

五、重组人生长激素（rhGH）目的：

1.初级目标：促进青春期前线性生长，使身高在儿童早期正常化。

2.二级目标：儿童晚期（青春期）保持正常身高。

3.终级目标：达到正常成人身高。