精索静脉曲张：精索静脉曲张术后复发原因及探讨

      精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或因静脉瓣损伤引起血液倒流而形成局部静脉扩张、迂曲、伸长的病理现象。本病在男性青春期前即有发生，青春期后，随着年龄的增长，发病率逐渐增多，在20～30岁之间达到高峰。因精索静脉曲张常引起睾丸缩小、变软和组织学改变，造成精子密度低下、活力降低、畸形率升高，从而在部分病人中引起不育。安徽中医药大学第一附属医院男科蒋平

      近年研究表明应积极治疗各种类型的精索静脉曲张，尤其是伴有不育或精液异常者，无论症状轻重均应尽快手术治疗，只有早期手术治疗，才可以把精索静脉曲张对生育力的影响减少到最小[1]。目前采取的手术方式主要有精索内静脉高位结扎术、精索内静脉转流术、经皮精索内静脉栓塞、腹腔镜下精索静脉结扎等。其中精索内静脉高位结扎术作为治疗精索静脉曲张的经典术式，因其术式简便、便于推广，目前临床应用最为广泛。

       精索静脉曲张手术的目的是提高治愈率、降低复发率和减少并发症，但有报道其术后复发率可高达25% [2]，分析原因如下：①术中漏扎精索血管。精索内静脉在腹股沟内环以上常汇合为1～3支，也可出现4～5支甚至更多，部分静脉可因曲张不明显特别是术中受到刺激后痉挛变细而容易被遗漏，这一点在精索静脉高位结扎术中较常见；②腹股沟高位结扎术位置过低。研究证实，睾丸静脉的位置越低，支数越多[3l，在第5腰椎高度以下睾丸静脉属支为1～5支，平该高度处出现2支以上睾丸静脉的机率可达72%[4]，术中漏扎机率较高；③由于精索静脉与盆腔血管有广泛的交通支，严重的精索静脉曲张可同时合并输精管静脉曲张，精索静脉结扎后输精管静脉瘀阻未解除，造成术后仍有瘀血自输精管静脉反流损伤睾丸；④单纯行一侧精索静脉高位结扎，对侧未予同时结扎。

       根据笔者的经验，术后复发者均需再次手术，具体有以下几种方式：对漏扎精索血管及结扎位置过低者均可再次行精索静脉高位结扎，只是切口应高于前一次手术切口。对合并输精管静脉曲张者，最好的方法是行精索静脉高位结扎并腹壁下静脉或大隐静脉转流术，往往可取得较好疗效。对一侧精索静脉静脉曲张明显者，术前应行超声检查，了解双侧精索静脉曲张情况，对侧曲张较轻者可一并结扎，即使对侧不曲张者也主张进行预防性结扎。

       有报道认为采用显微外科及腹腔镜手术技术可降低精索静脉曲张手术的复发，与开放手术比较，腹腔镜技术更具有如下优势:①视野清晰，易分辨精索动、静脉，避免误扎而引起睾丸萎缩；②精索动、静脉被放大，结扎方便，不易遗漏；③结扎位置高，不会损伤输精管及动、静脉；④可以避免经腹股沟途径或腹膜后途经引起的血管损伤；⑤对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另外切口[5]。亦有研究表明，对开放性手术术后复发者或有腹股沟区手术史的患者，由于局部粘连，再次进行开放性手术比较困难，效果不好，而且在开放性术后复发者中，双侧精索静脉曲张患者所占比例较大，经腹腔镜行精索内静脉高位结扎可不经原切口粘连部位，可在粘连处以上高位结扎精索内静脉，手术创伤小、效果好、复发率低。有条件的医院应将显微外科及腹腔镜手术技术列为首选，对双侧精索静脉曲张、开放性手术后复发和有腹股沟区手术史者尤为适用。

    另外，精索静脉曲张术后护理亦非常重要。无论采取哪种手术方式，术后均应避免过早下床活动；术后一个月内禁止房事，应多卧床休息；术后避免久站负重；避免长期、剧烈咳嗽及重体力劳动；每日做提肛运动100次左右，以促进精索静脉内瘀血回流；建议常饮用茶叶水（富含维生素及抗氧化剂），多食用新鲜蔬菜、水果（富含维生素）以改善精索静脉曲张对精液质量造成的影响。