中医药治疗青春期功血的研究

       功能失调性子宫出血( d y s f u n c t i o n   u t e r i n e   b l e e d i n g ) 简称功血，系指由于中枢神经系统即下丘脑 一垂体 一卵巢轴的神经内分泌调节机制失常引起的子宫异常出血，不存在全身和内外生殖器官的器质性病变【1-3】。功能失调性子宫出血为临床上常见多发病， 其发病率约为妇科门诊病人的 1 0 ％。 功能失调性子宫出血可发生在青春期与发育成熟妇女的任何年龄，按其发病机制可分为无排卵型和有排卵型两类。无排卵型功能失调性子宫出血常见于青春期与近绝经期或绝经期妇女，其发病率约占功能失调性子宫出血的7 0 ％，有排卵型功能失调性子宫出血常见于生育年龄妇女，其发病率约占功能失调性子官出血的3 0 ％。青春期功能失调性子宫出血( 简称青春期功血)，是指青春期女性生殖器官无明显器质性病变， 由于调节生殖的神经内分泌机制失常，或由于下丘脑一垂体一卵巢轴的功能未完善， 从而引起的异常子宫出血【4】。本病多发于初潮一二年，属于中医崩漏范畴，或称室女崩漏【5】，又属“月经过多”、“经期延长”、“月经先期”、“经间期出血”的范畴。该病发病率占功能性子宫出血(简称功血)的20％，其中无排卵和黄体形成者占55％一75％【6】。

       通过此临床研究以中医辩证“止血调经”治疗青春期功血的有效性和安全性，探讨建立中医辩证“止血调经”治疗青春期功血的临床方案，根据基层医院的诊疗需求（成本低廉、安全有效、便于掌握），制定和推广中医辩证“止血调经”治疗青春期功能失调性子宫出血临床方案。

一、中医对功血的认识

       中医学对功血的病因认识主要从三方面入手：虚、热、瘀。“肾藏生殖之精即先天之精”、“经水出诸肾” 、“ 卵乃女性生殖之精”、“ 脾为气血生化之源、 后天之本” ，“ 健全的黄体功能与卵泡发育状态有关， 卵泡充分成熟， 适时排卵与黄素化是黄体功能健全的重要因素”。中医认为崩漏的发病是肾．天癸．冲任．胞宫生殖轴的严重失调。其主要病机是冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常【7】

       功血表现多为月经的异常， 属 “ 妇科血证” ， 最易失血、 伤阴、 耗气、 留瘀， 随着疾病 自然发展及治疗干预， 疾病性质( 中医证型) 必定会发生相应变化， 然以肾虚、 血热、 脾虚证为主的单一或复合证型在月经病发生发展中影响较大。可能与肾在女性生殖中的作用及现代生活方式、 饮食习惯有一定关系。若先天禀赋不足或后天房劳多产( 多次人 工流产) ， 或因饮食多辛辣厚味， 或饮食不节、 营养欠科学及压力过大造成肾虚、 血热、 脾虚等有关。

       中医诊治功血的文献报道中也论及了大部分功血为复合证型， 如李氏治疗的排卵型功血为肾阴虚兼脾虚和肾阳虚兼气虚证型【8】；杜氏将功血病机归为脾肾亏虚兼瘀， 虚多实少， 虚实夹杂【9】。刘氏治疗的功血( 包括有排卵型功血) 6 3例，证型有脾虚型、 脾肾两虚型、 气虚血瘀型【10】。    

       中医认为， 月经的发生是由“ 肾一天癸一冲任一胞宫” 共同作用的结果。在月经产生过程中肾起主导作用。肾气盛则任脉通， 冲脉盛， 血蓄胞宫满而溢， 天癸乃至， 故《傅青主女科》 日“ 经本于肾” “ 经水出诸于肾”。且肾主封藏， 制约胞宫， 使得血海蓄溢而有期，血循常道而有度，月经才有规律

1、中医对青春期功血的认识

       吴启美【11】认为青春期功血多属“肾气未充”。按病因又分血热、血淤、气虚、肾虚导致冲任气血损伤，不能制约经血所致。

       青春期功血虽与所有血证一样， 可概括为虚、 热、 瘀的机理， 但由于脏腑相生相克， 脏腑、 气血、 经络密切相关， 又因病程日久， 易于反复。

       周丽【12】认为肾为先天之本，主藏精，禀赋不足肾气稚弱，冲任无以充。而脾为后天之本，主统血，饮食劳倦损伤脾气，气血生化乏源。

       《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……”由此可见，肾精是促进人体生长发育和生殖的物质，是促进月经产生的重要物质。此外，中医学认为卵子亦是生殖之精，卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关，因此肾精滋长是排卵的基础，冲任经脉气血和畅是排卵的条件。青春期少女，肾气初盛，天癸始泌，冲任尚虚，若因先天禀赋不足，或后天失养，或过度伤神劳形，更易致肾之阴阳失调，气血逆乱，封藏不固而成崩漏； 另外学习紧张 、用脑过度、 剧烈运动等 ， 易耗精气 ， 冲任虚损； 而现在的女性普遍挑食或节食 ， 脾胃受损， 无以化源 ， 脾气下陷， 统摄无权。故其发病多为。 肾虚不固、 脾虚失约 、 冲任失守以致经血不得归经，故本病的实质在于肾虚。青春期功血的发生和发展常气血同病，多脏受累，因果相干。但是无论病起何脏，“ 五脏之伤，穷必及肾” ( 《 景岳全书· 妇人规》 ) ， 以致肾脏受病。故本病可概括为： 其本在肾，病位在冲任，变化在气血。

2、中医诊断标准

       中医诊断标准参照《中医妇科学》【13】、《中医病证诊断疗效标准》嘲和《中药新药临床研究指导原则”中崩漏的诊断标准：①发生在青春期女性；②临床表现为经血无周期可循；经量或暴下如注，或漏下不止，或两者交替出现；③面色苍白或萎黄，头晕，身体倦怠，腰膝酸软，四肢不温，气短懒言，胸闷纳呆。舌质淡红，舌体胖，舌苔薄白，脉象细数或沉细。

       中医辨证标准： 中医辨证标准主要参考国家技术监督局《中华人民共和国国家标准 · 中医临床诊疗术语.证候部分) )【14】以及 国家中医药管理局颁布的行业标准《中医病证诊断疗效标准》【15】、 尤昭玲主编的《中西医结合妇产科学》【16】等

二、近年来现代医学家对崩漏治疗的研究

       祖国医学认为，青春期功能失调性子宫出血是因肾阳虚， 经来无期，出血量多或淋沥不尽 ， 色淡质清， 畏寒肤冷 ，面色晦暗。腰腿酸软，小便清长。舌淡，苔薄白，脉沉细。治宜温肾固冲，止血调经。肾为先天之本， 主藏精， 主生殖发育。肾虚则封藏失司， 天癸失调， 不能制约经水， 子宫藏泻失常发为崩漏。 因此， 补肾调天癸乃治经之本， 故以此为根本 自拟止血汤和调经汤。出血期“ 止血” 当治标， 用止血汤； 出血停止后“ 调经” 以治本， 用调经汤， 标本同治， 从而达到有效止血、 恢复正常月经的目的。

       现代药理研究也揭示了补肾中药对下丘脑—垂体一卵巢性腺轴功能的调节作用， 证实了补肾中药能增加垂体、卵巢、子宫的重量，提高垂体对下丘脑黄体生成激素释放激素( L H — R H) 的反应，分泌更多的黄体生成激素( L H ) ， 又能提高卵巢 H C G ／ L H受体功能， 从而改善神经一内分泌调节功能【17】。药理研究证实，补肾药有类性激素作用，能刺激卵泡分泌E2，提高垂体对GnRH以及卵巢对LH的反应性，促进排卵【18】。

       卵泡发育、排卵、黄体形成是生殖内分泌调控的结果，而这一过程又与雌、孕激素的变化密切相关， 是形成“月经失调”的关键基础。卵泡发育与激素及其受体、局部生长因子( I G F - 1等) 、 激活素和抑制素有关 。而排卵过程与P G 、M M P s 、t P A／PA I等因素相关 。黄体功能维持则涉及L H 、生长因子、凋亡等机制。而中医药治疗可能正是通过上述综合途径，达到治疗目的。

       中药人工周期疗法依据中医月经产生的机制以及“ 肾藏精” ， “ 肾主生殖” ， “ 冲为血海， 任主胞宫” 等理论，结合现代医学月经周期中卵巢内分泌激素的变化规律， 模仿生理性的月经周期， 采用补肾、 补气、 补血与行气活血法( “ 三补一攻调经法” ) 循环交替使用， 来调整肾气 一天癸 一冲任 一胞宫之间的功能平衡， 达到治疗月经不调的目的。

       综上所述， 青春期功血的主要病机在肾， 治疗上多采用补肾调周法，临床疗效明显。本病中医多从肾论治，肾为先天之本，冲任之本，青春期少女体质嫩弱，虚者居多，再加之成长过程中面临压力、学业繁重等情况，更宜致虚，临床多通过促进“肾精充盛，天癸成熟”治疗青春期功血。另外也重视本病的心理治疗、卫生保健及预防。因此立足以肾为本合理有效，再结合身心同治，一定能收到有效防治本病的作用。