颈椎病的诊断和治疗

头痛是临床诊疗时遇到的常见病，其病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关，发生率很高，临床表现较为复杂，头痛的持续时间长，治疗较为困难。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”、“枕大神经痛”、“耳大神经痛”等。对这类头痛的治疗方法，主要是口服非甾体抗炎药物、头部针灸、理疗、按摩、头部痛点注射和头部神经干阻滞（包括枕大神经或耳大神经痛阻滞）。但有相当数量患者的病情并不好转或治疗效果不持久。形成“患者头痛，医生也头痛”的局面。南开大学附属第一中心医院疼痛科栾静

1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念，1990年国际偷同学会（International Headache Society, HIS）颁布了关于颈源性头痛的分类标准，颈源性头痛在临床上才被人们所接受。

近年来，对颈神经解剖及其末梢的中枢传入机制的研究，以及对颈椎间盘退行性变引发非菌性神经根炎的机制取得的研究进展，不断加深了对颈源性头痛的认识，并指导了临床诊断与治疗的改进。1995年Bogduk指出，颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛。近来也有学者将颈源性头痛称为高位神经根型颈椎病。

颈源性头痛的定义 

国际颈源性头痛学会将颈源性头痛描述为在头枕部、顶部、颞部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头部。为此，国际颈源性头痛学会又补充了颈源性头痛的特征，就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头颈部损伤史。

颈源性头痛与年龄和性别的关系  

颈源性头痛患者大多在20～60岁，但近年有年轻化的趋势。颈源性头痛以女性多见，至少为男性的两倍，这可能与女性在患各种疾病时服用更多的药物有关，这些药物不一定是镇痛药，可能是避孕药、糖皮质激素或其他能导致头痛的药物。

颈源性头痛的发病机制

1. 颈源性头痛的解剖学基础  由于头面部所有的表面和深层结构都是由三叉神经及C2-3脊神经分布支配的，大多数头痛都可能与颈椎的病理变化有关。近年来的神经解剖学研究发现上部颈神经和三叉神经核团之间具有紧密的联系，更加证实了颈神经在头痛发病中的作用。颈源性头痛可根据神经根的不同受累部分，分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉神经纤维受到刺激引起神经源性疼痛，而其腹侧的运动神经纤维受刺激时则引起肌源性疼痛。

C2脊神经从椎板间隙发出，其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自C3脊神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。在横突的结节间沟，C2脊神经后支的上交通支与C1脊神经后支相连接，其下交通支向下进入第2、第3颈椎关节突关节，与C3脊神经后支相连接。C1-3脊神经后支借交通支相连形成神经环（颈上神经丛）。

2. 颈椎及颈椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄  颈椎间盘发生退行性变或突出后，经“纤维化”而变“硬”，以后随着组织修复钙化可形成骨质增生。发生骨质增生的椎体相互靠近，其外侧的钩椎关节也相互靠近，失去关节面的正常关系，使椎间孔变形。椎间孔的空间受侵占可造成疼痛和神经功能障碍。椎间孔的大小和形状，很大程度上取决于椎间盘的完整性。

3. 颈椎间盘退行性变和突出引起的非菌性炎症  颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿；由于正常情况下成年人的椎间盘无血管，是免疫豁免区，免疫系统视椎间盘物质为异物而产生免疫排斥反应性炎症，引起椎间盘源性神经根炎。除了直接产生根性疼痛外，末梢释放炎性介质使分布区域内软组织发生炎症也可产生疼痛，这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。

4. 颈椎关节突关节炎  颈椎关节突关节病变是颈源性头痛的重要原因之一。创伤和退行性变是引起关节突关节炎的两个肯定因素。关节突关节的慢性损伤和颈椎间盘退行性变是加速关节突关节退变的原因。

5. 肌肉痉挛  颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织，一方面神经根，特别是其腹侧的运动神经根受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛；另一方面，持续肌肉慢性痉挛可以起组织缺血，代谢产物聚集于肌肉组织，代谢的终末产物引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织中穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。

长时间低头伏案工作，肌肉持续收缩以维持姿势，使肌肉供血减少，继发肌肉痉挛，并使韧带、肌筋膜容易发生损伤；冗长而乏味的精神活动或体力劳动，在全身各部位中最容易引起颈部神经-肌肉紧张，这些是青少年颈源性头痛的常见原因。

颈源性头痛的临床特征

1. 疼痛的性质  早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展，疼痛的程度逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。

2. 疼痛的部位  颈源性头痛常常不表现在它的病理改变不为，疼痛的部位常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉，可出现牵涉性疼痛，类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。口服非甾体类抗炎药可减轻头痛的程度。颈源性头痛在伏案工作者中的发病率较高。病程长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。

3. 颈部疼痛  患者常同时有颈部慢性疼痛，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧。不同节段的病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定的特征：① 第2～第3颈椎节段：疼痛位于上颈区，并可延伸至枕区。严重者范围可扩大至耳、头顶、前额或眼等。② 第3～第4颈椎节段：颈侧后方区域，同样可延伸至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于提肩胛肌。③ 第5～第6颈椎节段：可引起肩痛，易与肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛。

4. 局部体征  ①压痛：在有小关节创伤性退行性变关节炎的患者，常有明显的上部颈椎旁固定压痛，颈部活动后压痛加剧。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。②颈部活动受限：患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。③感觉障碍：有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。④部分患者压顶试验和托头试验阳性。

5.颈部损伤史  有时人们不能回忆起所有的颈部损伤，在交通事故中头部猛烈向前或向后甩动称为甩鞭样损伤，是造成潜在性颈椎损伤的常见原因，增加了颈源性头痛的发生率。

6.颈源性头痛的诱发因素  ①强光和噪音：周围环境有强光和噪声时，颈部的肌肉处于紧张状态，颈部的肌肉牵拉颅底部和颞部、额部的肌肉附着点，可直接引起颞部和额部头痛。②紧张和压力：社会、生活或工作压力在颈源性头痛的发病和病情加重过程中是重要的诱发因素。③戴眼镜和吸烟：颈源性头痛在戴眼镜和吸烟人群中的发病率较高。

颈源性头痛的治疗

1. 一般性治疗  对于病程较短、疼痛较轻的颈源性头痛患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时配合口服非甾体类抗炎药，部分患者可好转。对按摩要慎重，许多患者经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。在患者的急性发作加重期，治疗应以休息、热疗及镇痛为主。休息十分重要，可减轻患者的工作压力和精神紧张，改善情绪。

2. 健康教育  ①注意保持良好的睡眠体位和工作体位：一般认为，保持头部处于自然后伸位较为理想，枕头不要太高。工作中要经常变换体位，避免同一体位持续时间太久，坚持劳逸结合和做工间操，必要时则需更换工种。②注意自我保护和预防头颈部外伤：在生活、工作中，特别是乘车和乘飞机时，使用安全带可减少头颈部创伤的程度，减慢头颈部疾病的发展。③急性损伤应及时治疗：在急性损伤期，应注意保持卧床休息，采用颈托支具等进行颈部制动保护，必要时还可口服非甾体类抗炎镇痛药物。尽量使受伤颈椎间关节的创伤反应减小至最小程度。

3. 注射治疗  在颈源性头痛患者相应的病灶区内注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又可起到镇痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用。常用的注射治疗方法：①颈椎旁病灶注射：在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，对大多数颈源性头痛患者具有良好的治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到颈1～3脊神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛和促进神经功能恢复的治疗作用。②颈椎关节突关节注射：对于颈椎间关节源性头痛，可在X先引导下，行责任关节的穿刺，经造影证实后注入消炎镇痛药物，可使颈源性头痛迅速缓解。③寰枢椎间关节注射：用于治疗寰枢关节病变引起的头痛，在X线造影引导下穿刺，以避免进入椎动脉和蛛网膜下腔。④寰枕关节注射：用于治疗寰枕关节源性头痛，在X线造影引导下穿刺，避免进入动脉、硬膜外和蛛网膜下腔。⑤颈部硬膜外间隙注射：经颈椎旁注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎最为多见，椎旁注射的药物无法到达病变部位，可选用颈部硬膜外间    隙注药法。

4.颈椎间盘的神经介入治疗。