阎大夫三说磨玻璃结节（GGO）

        继前两篇磨玻璃结节科普文之后，给自己刨了个“混杂密度磨玻璃结节”的坑，拖了真么久，越发觉得愧疚。话不多说，直入主题。

        纯磨玻璃结节（pure GGO， pGGO）的生物学行为友好而惰性，其安全的观察时间窗是很漫长的，所以处理方式上以定期观察为主。pGGO的特性较为均一，典型的pGGO在影像形态上易于辨识，是比较容易科普和为广大朋友所接受的，也是业内争议较小的。但涉及混杂密度磨玻璃结节（mixed GGO，mGGO）时，情况变得复杂而富有争议，这也是我一直在探索这个问题的切入点而至迟迟没有下笔的原因。

        凡事由简入繁，剥丝抽茧，我们先看看目前常用的各家指南对于mGGO的规定和推荐吧：

        1、NCCN NSCLC guideline规定（延承Fleishner学会标准）：

        ①mGGO＜6mm无需随访。

        ②≥6mm时，3-6个月后复查薄层CT，观察mGGO中实性成分是否有变化，如果没有变化，每年复查一次薄层CT直至5年。

        ③如果发现实性成分≥6mm，考虑PET/CT检查或者活检。

        2、NCCN lung cancer screening guideline规定（更多地延承Lung‐RADS标准）：

        ①筛查时发现的mGGO，≤5mm时每年复查薄层CT。

        ②mGGO≥6mm但是实性成分≤5mm时，半年复查薄层CT，如薄层CT无变化，每年复查薄层CT。

        ③mGGO≥6mm，实性成分达到6-7mm时，建议3个月复查薄层CT，或者考虑PET/CT检查，对于PET/CT提示低风险患者，建议3个月复查薄层CT；对于PET/CT提示高风险患者，建议活检或手术切除。如果3个月复查薄层CT没有变化，则每年复查薄层CT。

        ④mGGO实性成分≥8mm，建议增强CT检查和/或PET/CT检查，对于低风险患者，建议3个月复查薄层CT；对于高风险患者，建议活检或手术切除。如果3个月薄层CT没有变化，6个月后再复查薄层CT，如果还没有变化，每年复查薄层CT。

       ⑤随访过程中实性成分增大≤3mm，3个月复查薄层CT；随访过程中实性成分增大＞4mm，建议增强CT检查和/或PET/CT检查，对于低风险患者，建议3个月复查薄层CT；对于高风险患者，建议活检或手术切除。

        3、美国胸科医师协会ACCP规定：

       ①mGGO≤8mm，建议薄层CT在3个月、12个月和24个月时复查，此后1-3年每年需要复查一次。

       ②mGGO＞8mm，建议3个月复查薄层CT，对持续存在的mGGO采取PET，非手术活检和/或手术切除等检查/治疗方式。

       ③mGGO＞15mm，建议直接进行PET，非手术活检和/或手术切除等检查/治疗方式。

        4、美国放射学会Lung‐RADS规定：

        ①mGGO＜6mm，12个月复查薄层CT。

        ②mGGO≥6mm但是实性成分＜6mm，或新发mGGO＜6mm时，半年复查薄层CT。

        ③mGGO≥6mm，实性成分达到≥6mm但＜8mm，或者新发实性成分或实性成分增长＜4mm，建议3个月复查薄层CT，如实性成分≥8mm，可考虑PET/CT检查。

        ④mGGO实性成分≥8mm，或新发实性成分或实性成分增长≥4mm，建议增强CT，PET/CT和/或穿刺活检，具体方式取决于恶性肿瘤可能性及患者合并症情况。如实性成分≥8mm，可考虑PET/CT检查。如筛查过程中发现新发较大结节，可1个月复查薄层CT以排除感染性疾病。

        5、英国胸外科学会BTS规定：

        ①mGGO＜5mm无需随访。

        ②mGGO≥5mm，3个月复查薄层CT，如CT无变化，用Brock模型评估恶性风险。低风险患者（恶性风险＜10%）在1年，2年和4年时复查薄层CT。

        ③mGGO实性成分增多，建议切除或非外科治疗。

        ④恶性风险＞10%行PET/CT检查。PET/CT检查后再次用Herder模型评估，恶性风险＜10%，继续保持CT随访；恶性风险10-70%，考虑穿刺活检；恶性风险＞70%考虑手术或非手术治疗（身体情况不适合手术患者）。

        6、亚洲共识规定：

        ①mGGO≤8mm，3、12、24个月复查薄层CT，根据临床判断和患者情况决定是否年度复查薄层CT，如果有细菌感染征象可考虑经验性抗炎治疗。

        ②mGGO＞8mm，3个月复查薄层CT，如果有细菌感染征象可考虑经验性抗炎治疗。如果3个月后mGGO不消失，进一步穿刺活检和/或手术切除。

         从以上世界各地不同诊疗指南中就可以看出，对于mGGO的处理原则，目前并未形成统一模式，世界各地均有其自身特色。但从中我们仍然可以看出共性：对于直径≤5mm的mGGO，其危险性极低，有的指南认为不必随访，有的指南认为年度复查薄层CT足矣。所以，对于比较小的mGGO，我们进行每年复查是完全可以放心的。另外一点我们可以看出，实性成分的大小是决定mGGO下一步处理方案的重要因素。其中5mm是一个重要阈值，实性成分≤5mm，mGGO仍然可以观察半年后再复查薄层CT。一旦实性成分＞5mm以上，复查间隔就建议缩短至3个月了。这也很容易理解：实性成分越大，医生就会采取越严格谨慎的监测策略，以避免错过最佳治疗时机。这也是很多临床指南将实性成分＞5mm作为手术指征的原因。

        接下来一定会有更严谨的朋友提出，如果我们选用更严格的标准是不是会更保险？还真有学者做了这样的研究。日本的铃木医生以3mm作为判断阈值，结果发现：如果把实性成分≤3mm的mGGO都判断为癌前病变或微浸润癌（即AAH或MIA，这是两种被认为可以治愈的病理类型），那么准确率为100%，即所有实性成分≤3mm的mGGO都是预后极极极……好的病理类型。反之，如果把实性成分＞3mm的mGGO都判断成浸润性癌，那么准确率只有42%，也就是说，实性成分＞3mm的mGGO，仍有一大半是AAH或MIA。可以说，实性成分3mm的这个标准，已经是积极治疗的极限了，再将阈值降至3mm以下，就有过度治疗之虞了。而实际上，以实性成分≤5mm为判断阈值，诊断AAH或MIA的准确性仍然高达89%，以实性成分＞5mm为判断阈值，诊断浸润性癌的准确率只提高至61%，也就是说，实性成分＞5mm的mGGO，仍有39%是AAH或MIA（数据来源2014年JTO杂志）。

         我个人十分欣赏美国放射学会Lung‐RADS对实性成分＜6mm的mGGO的描述，Lung-RADS是这么描述的，“良性疾病表现或良性疾病行为，发展为活跃性肿瘤的风险较低”。作为现行肺癌第八版TNM分期病理学方面的首席病理学家，Travis医生甚至直截了当地将实性成分≤5mm的mGGO归类为临床分期T1mi（即临床分期MIA），由此可见主流学术界对mGGO的态度。

        向这些严谨而坦诚的学术机构和大师致敬，更向他们的医者担当致敬，并以此自勉。