稳定性心衰突然恶化：如何评估与治疗

       对医生来说，很少有疾病像急性失代偿性心力衰竭一样具有挑战性。因为目前急性失代偿性心衰（ADHF）没有统一的定义，对病理生理机制了解不完全，且心衰人群多种多样，缺乏科学依据支持的评估、治疗指南，即缺乏可靠的依据指导医生诊疗。

一、病例报告

       S先生是一名65岁的白人男性，目前存在严重的左室收缩功能障碍，但代偿良好，因长期高血压性心脏病进展为扩张型心肌病。3年前出现劳力性呼吸困难、腹胀、下肢水肿及极度疲乏，诊断为心力衰竭，超声心动图检查显示严重左室收缩功能障碍（LVEF仅30%），伴有重度二尖瓣和三尖瓣反流。心脏导管检查显示冠状动脉正常，但左室充盈压升高。自此开始应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂（BB）及利尿剂治疗。治疗后症状改善，在过去的3年心衰病情稳定，NYHA心功能分级为II级。目前治疗方案包括：赖诺普利 40mg qd，卡维地洛25mg bid，呋塞米40mg qd，螺内醋25mg qd。6个月前超声心动图检查显示LVEF 40%，无瓣膜反流。

       今日患者就诊，主诉近4周出现进行性疲乏及劳力性呼吸困难（DOE），无夜间阵发性呼吸困 难（PND）、端坐呼吸、腹胀或下肢水肿。不伴心悸、胸部不适及头晕。但2天前出现严重夜间端坐呼吸及阵法性呼吸困难。 患者一直遵守医疗方案，每天维持2g的钠盐摄入，不吸烟、不饮酒。6周前左脚出现痛风，家庭医生给予一种非留体抗炎药（NSAID），服药后痛风缓解，感觉较好。

       体格检查：患者呈慢性病容，静息时轻度呼吸困难、呼吸急促。与上次就诊时相比，体重增加了10 磅（约4.5kg）。血压100/64mmHg，脉搏90次/分，呼吸频率20次/分。巩膜无黄染，半卧位30°时中心静脉压（CVP）15cm H2O，肝颈静脉反流征阳性。肺部呼吸音清晰，心脏听诊可闻及S3，但未听到心脏杂音，肝脏增大伴触痛。无下垂性水肿，皮肤温暖、干燥。心电图检查提示窦性心律，心率90次/分，无缺血改变及心律失常。胸部X线片示心影扩 大，肺血管纹理未增加，无胸腔积液。

二、急性失代偿性心力衰竭

       美国心衰协会、美国心脏学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）最近发布的心衰指南中包含有ADHF的评估和管理内容，这对ADHF的治疗提供了有益的建议。成功治疗ADHF解决三方面的问题很重要：①明确病因；②最佳治疗的选择；③减少再住院。以下将就每一个问题深入讨论。

       从医疗实践的角度来说，ADHF可以定义为新发的心力衰竭，也可以是先前稳定的心衰患者迅速出现心衰恶化的症状（就像病例中S先生一样）。ADHF的诊断是临床诊断，主要基于体征和症状；如果诊断有疑问，利钠肽（BNP）水平可以提供参考，特别是在有并发症的患者，例如合并慢性阻塞性肺病的患者。仔细的病史采集和体格检查十分关键，与体格检查相比，在条件受限时病史能提供极大的帮助。观察性研究报告提示治疗良好的心衰患者，尽管肺毛细血管楔压显著升高，但可以很少有甚至没有肺充血的体征和X线表现。大部分ADHF有充血的症状，合并有或没有灌注不足的体征。根据病史及体格检查把患者分为不同的血流动力学类型很有益处，根据体格检查把患者分为单纯充血型（暧湿型），充血合并灌注不足型（湿冷型），或单纯灌注不足型（干冷型，图6-1）。

三、明确病因

       药物治疗和（或）饮食依从性不良致容量负荷过重，通常被认为是引起ADHF的病因。但是，这需通过排除其他病因才能诊断。其他引起ADHF的重要病因需要首先考虑：①心力衰竭原发病的进展；②加重心力衰竭的并发症；③药物的毒副作用；④新发或复发的心律失常；⑤处于妊娠或分娩期的女性；⑥药物治疗和（或）饮食依从性差（表6-1）。

       是否有症状提示新发或进行性心肌缺血或心律失常？是否近期新处方的或非处方的药物能够加重心衰？是否有酒精或违禁药物的因素？这些都应该考虑。

疾病的进展

       ADHF的鉴别诊断必须考虑心衰原发疾病的病情进展，特别是在缺血性心脏病的患者。急性冠脉综合征（ACS）常常表现为心衰症状加重而不伴有胸部不适，可以通过一系列肌钙蛋白测定和心电图检查来排除有无急性冠脉综合征。给予最优化的心衰药物治疗且达到正常血容量状态后，可通过无创测试或心脏导管来评估冠状动脉疾病（CAD）的进展。

       高血压是左室收缩功能障碍的一个常见病因。未控制的高血压可以导致既往稳定的心衰患者发生ADHF。回顾患者家庭血压测量记录具有指导意义，患者是否服用升高血压的药物、摄入酒精、咖啡因或应用非处方中草药等不利于血压控制的因素均需考虑。

       心脏瓣膜病及先天性心脏病也是ADHF进展的常见原因之一，超声心动图能够明确狭窄或反映病变的进展，但这些病变是可以纠正的。浸润性心肌病（肉瘤样或淀粉样变性）、家族性心肌病均是进行性病变，同样可以导致ADHF。

       酒精是一种直接心肌抑制剂，是心肌病的常见病因。应该明确酒精性心肌病患者是否再次开始饮酒。

并发症

       任何合并疾病的加重，例如慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病或胶原血管病都能使先前稳定的心衰患者出现ADHF。新发的应激因素，如感染性疾病、睡眠呼吸暂停、甲状腺疾病、近期外科手术或创伤同样可以使稳定心衰患者的病情变得不稳定。

       新发或复发的心律失常是一种常见但常常被忽视的ADHF病因，心电图、动态心电图监测、起搏器或埋藏式心律转复除颤仪（ICD）程控能发现心律失常。需要明确是否应用抗心律失常药物？心电图QT间期是否延长？应牢记任何抗心律失常药物均具有促心律失常的作用。

       女性患者在其生育年龄及停经早期必须排除是否怀孕。药物治疗依从性不良或饮食不规律是ADHF的常见病因。医生应请求患者或家庭成员携带所有处方或非处方的药瓶，询问患者的药方以了解其是否规律发放药物。同患者家庭成员交谈确定患者治疗的依从性，对患者的饮食习惯进行仔细回顾，包括外出就餐情况。

       不管是处方的、非处方的有害制剂均能加重心衰，特别要注意，非甾体抗炎药、特定的抗心律失常药物、钙通道阻滞剂、酒精或违禁药物。需要仔细地询问患者及其家庭成员关于患者近期使用药物情况，有时其他医师可能在不知情的情况下给予了加重心衰的药物。

四、病例报告（续）

       S先生有明显的冠心病（CAD）危险因素（年龄、男性、高血压），但是3年前心脏导管检查没有发现冠心病，这就不可能是冠心病在如此短的时间内发生、进展导致ADHF。过去3年不管是在家庭还是诊室，其收缩压水平一直在100mmHg左右。患者否认饮酒、应用违禁药品及非处方药物，近期也没有并发症发生，没有感染、手术或创伤。因此，心衰恶化的原因只能是近期使用治疗痛风的NSAID导致体液潴留。

五、最佳治疗

       一旦ADHF诊断确立，应该何时住院治疗？目前的指南建议当患者出现下列临床情况时应该住院治疗：①低血压；②肾功能恶化；③精神状态改变；④呼吸困难或静息时血氧饱和度下降；⑤发生影响血流动力学的心律失常；⑥发生提示急性冠脉综合征的症状。下列情况时应该考虑住院治疗：①即使没有呼吸困难，患者临床充血加重；②体重没有明显增加的情况下出现肺充血；③出现并发症；④ICD反复放电；⑤既往未诊断的肺或体循环充血的症状及体征（表6-2）。

       治疗的目标包括充血和（或）心输出量降低症状缓解，达到正常血容量，去除诱发因素，优化口服心衰药物治疗，识别出能从冠脉再血管化或心脏再同步化获益的患者，鉴别血栓栓塞的危险因子，进行患者及家庭成员的心衰教育，鉴别出能从心衰疾病管理方案或心衰心脏病学家诊疗获益的患者。

       住院患者的管理应该包括动态监测心律失常、体重、严格的出入量管理。患者需要严格限钠2.0g/d。中度低钠血症（血清钠低于130mmol/L）的患者，或其他液体潴留的患者每日液体摄入应少于2L。

       液体容量负荷过重的患者应该静脉给予袢利尿剂，而不是口服袢利尿剂，因为肠道充血可能阻碍药物的充分吸收。袢利尿剂可以静脉推注，也可以持续静脉输注；ADHF患者常规接受利尿剂治疗，其剂量必须足以产生利尿作用才能减轻充血，而不影响血压或肾功能。在利尿剂抵抗的患者应用超滤可能是必需的，应该每日监测血清离子水平及肾功能变化；应该维持正常的钾和镁水平以减少室性心律失常的风险。

       低氧的患者必须给予氧疗，严重呼吸困难的患者应该给予无创正压通气辅助呼吸，针对静脉血栓栓塞和肺栓塞的预防措施也是必需的。

       静脉血管扩张剂（硝普钠或奈西立肽）对肺水肿或严重高血压的患者有益，对大剂量利尿剂反应不良的持续心衰患者也有帮助。但是，应用血管扩张剂需要经常监测血压。

       心衰患者不应常规应用静脉正性肌力药物（米力农、多巴酹丁胺）；但是，在进展性心衰患者合并充血、低血压和终末器官功能损害时，为缓解症状，应用静脉正性肌力药物可能是必需的。

六、预防再次入院

       对ADHF患者制定出院计划关键是预防再次入院，直到满足一定标准才应考虑出院（表6-3）。出院计划应该包括下列内容：教育患者认识心衰是一种疾病；坚持治疗计划和饮食的重要性；每天记录体重和重要体征；避免吸烟、饮酒及服用有害药物；预期活动水平内参加日常康复运动；规律随访。

       因ADHF住院是出院后死亡率的一项重要预测因子，特别是出院后6个月。OPTIME-CHF试验（因ADHF住院患者应用米力农和安慰剂的对照试验）入选的患者出院后6个月死亡率两组均达到10%~13%，6个月内死亡或再入院达36%~42%。这类患者代表一组高风险患者，需要密切、经常的门诊随访，重点考虑的问题应参照进展性心衰治疗计划。