痴呆的表现-诊断和治疗原则-治疗进展、

A  老年痴呆表现、诊治与预防（科普手册）

            闵宝权     2000初编，2010修改

老年痴呆知多少：

在60岁以上的老年人中，痴呆约占5%。首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权

中国目前老年痴呆的人数约800-1000万。

我国人口数量增加，趋于老龄化。

二十一世纪中国的老年痴呆人数更为庞大。

老年痴呆的定义：

老年人后天获得的持续时间较长的智能损害，表现为记忆﹑计算﹑思维﹑语言﹑

定向力和情感障碍以及人格的改变，并出现社会活动能力的减退。

老年痴呆的表现：

◎记忆减退

—忘记熟人的名字

—刚做的事情不能回忆起来

—不知将物品刚放置何处了

—忘记自己的生日﹑结婚日期

◎计算力减退

—购物时算帐困难

—管理家庭财务的能力下降

◎定向力差

—外出后找不到回家的路，不知现在的时间

◎语言退化

—言语减少﹑刻板﹑言语单调﹑重复

◎思维迟缓﹑贫乏

—兴趣的范围越来越窄，反应迟钝

—主动性下降，不主动与人交往

◎情感和性格改变

—易发脾气﹑固执﹑小气﹑多疑

—动作幼稚，不知羞耻

—情绪低落，消极悲观

◎生活自理能力下降

老年痴呆的分类和常见病因：

◎原发性变性痴呆

—阿尔茨海默氏病

—巴金森氏病

—皮克氏病

—亨廷顿舞蹈病

—多系统变性

◎血管性痴呆

—多发梗塞

—单个大梗塞或某些关键部位的小梗塞

—皮质下动脉硬化性脑病

—颅内出血

◎其他原因的痴呆

—头颅外伤

—颅内占位病变

—颅内感染

—营养缺乏

—代谢和内分泌疾病

—酒精中毒

—煤气中毒

老年痴呆的诊断

◎确定痴呆是否成立

—根据病史，查体和系统的神经心理检查

◎确定痴呆的类型及其病因

—辅助检查：实验室系列﹑CT﹑MRI或PET

老年痴呆的治疗

◎去除原发病因：

—恢复大脑供血；去除颅内占位病变

—纠正维生素缺乏；排除体内有毒物质

◎综合治疗

—中西药：促智药﹑神经营养药和扩血管药

◎高压氧疗

◎脑功能康复训练

◎按摩

痴呆老人的护理

◎不要持回避﹑忌讳态度，及早到医院就诊

◎悉心观察老人的言行举止和心理，防止潜在的危险性行为

◎保持同老人的语言和亲情交流，减少老人的孤独﹑寂寞和无助感。

◎为老人创造一个舒适的生活起居环境，建立合理的生活常规。

◎不让老人接触火柴﹑烟﹑刀子等，衣服口袋中放入安全卡，防止意外走失。

◎鼓励做简单家务劳动，训练基本生活技能。

◎鼓励锻炼：散步﹑游戏﹑保健操

◎定期到医院进行医疗和护理咨询

老年痴呆的预防

◎勤动脑筋，富于联想，看书学习，下棋绘画。

◎积极参加社会活动，保持一定的人际交往。

◎心态平常，乐观开朗，繁琐之事，不要计较。

◎规律生活，经常锻炼。

◎重视营养，均衡膳食，谷物豆类蔬菜，鱼类瘦肉水果。

◎防摄食铝，控制肥胖，标准体重（公斤）＝身高（厘米）－105。

◎禁忌烟﹑酒摈弃不良嗜好，娱乐活动均适度，避免过度疲劳。

◎防止高血压和糖尿病，减少盐糖摄入量。

◎防止脑外伤及煤气中毒。

◎定期体检，早期发现早期治疗。

B 老年痴呆发病机制、诊断要点和治疗原则

【病因和发病机制】痴呆是指后天持续较长时间的智能损害，表现为记忆﹑计算﹑思维﹑语言﹑定向力、情感障碍和人格的改变以及社会活动和生活自理能力的减退。65岁以上老年人的痴呆称为老年期痴呆（也称老年痴呆）。约60％的老年期痴呆由于大脑神经元退行性病变所致，如阿尔茨海默氏病（AD）、路易体痴呆（LBD）和额颞叶痴呆（FTD）等，有30％是血管性痴呆（VAD），其它为混合性的痴呆（MD）或其它原因所致。其中最常见的是AD，隐匿起病，智能障碍渐进加重。主要病理特征为神经细胞间大量的老年斑（SP）和神经细胞内的神经纤维缠结（NFT）。淀粉样蛋白前体（APP）、早老素-1（PS1）、早老素-2（PS2）和载脂蛋白E（ApoE）等多种基因的突变或多态性与AD有关。

【诊断要点】

1．痴呆具有以下精神活动中至少三项受损：语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知（概括、计算、判断等），且患者的社会活动和职业工作能力明显减退。

2．患者的意识是清楚的。

3．患者的病前智能应是正常的。

4．认知障碍是全面的。单一的认知功能损害，如失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不能诊断为痴呆。

【治疗原则】

老年期痴呆的治疗可概括为病因治疗和对症治疗。前者是针对原发致病原因而言，比如对硬膜下血肿、脑血管病、慢性酒精中毒、煤气中毒和甲状腺功能低下等造成的继发性痴呆的治疗。对症治疗则是针对痴呆的临床症状而言，如用胆碱酯酶抑制剂改善认知功能，针对精神行为症状如失眠、躁动、幻觉、妄想和情绪低落等的对症治疗。其它治疗包括改善脑供血、促进神经细胞代谢的药物、功能康复训练等。

【注意事项】

1．治疗的目的要明晰：针对继发性痴呆的原发性病因的治疗，越早越好，目的是将原发病因尽早尽可能去除，将脑功能的损害尽可能降到最小。退行性病变所致的痴呆，如AD或BLD，几乎不存在治愈的可能，治疗的目的是延缓智能的衰退，减轻精神行为症状。

2．个体化：不同患者的状谱（尤其是精神行为症状）不一样，药物的选择也不一样。即使同一病人，随病程进展，症状会发生变化，必要时可适当调整药物种类和剂量。

3．安全性：患者多为60岁以上的老人，在使用胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂和神经镇静剂时，应从小剂量开始使用，再逐渐滴定至常规治疗剂量。在使用神经镇静剂时，当焦虑、失眠、躁动、幻觉和妄想等精神行为症状趋于稳定后以后，视情况可将神经镇静剂减量或试停药。

4. 给予家属指导：可将述要点向家属做必要的解释，给予家庭用药必要的指导，以增加用药的依从性、合理性和灵活性。                 

 C 老年痴呆的治疗进展综述

                        前言

         阿尔茨海默氏病是一种以记忆力减退为主要表现伴有其他认知功能损害的获得性智能减退。1907年由阿尔茨海默首先描述。其病理学变化主要表现为老年斑及神经纤维缠结的形成。由于其病因及发病机制不清，目前尚缺乏肯定有效的治疗手段。70年代，研究主要集中在乙酰胆碱与阿尔茨海默氏病的关系；80年代，主要是研究胆碱酯酶抑制剂对阿尔茨海默氏病的影响；90年代，研究不仅有乙酰胆碱受体激动剂，还包括了雌激素、消炎镇痛药、影响自由基代谢的药物及抑制淀粉样蛋白沉积的药物。有的研究结果仅限于动物试验；有的药物虽然临床试验有效，但半衰期短，不良反应明显，不宜临床应用；有的缺乏大样本的多中心的临床试验，结论不肯定。故目前阿尔茨海默氏病的临床治疗仍然是一个待攻破的世界性难题。

       目前对于阿尔茨海默氏病的药物治疗，主要包括下列几类（暂仅列出主要药名）：

1． 改善胆碱能神经传递

        理论基础：基于阿尔茨海默氏病的胆硷能缺乏学说。近30年的研究表明：阿尔茨海默氏病胆碱能神经元的进行性退变是记忆力减退、定向力丧失、行为和个性改变的原因。这种胆碱能理论已由组织学研究证实。动物实验也表示抗胆碱药物能导致学习和行为能力下降。因此，很多治疗措施在于增加乙酰胆硷的浓度，如：乙酰胆硷前体、胆硷酯酶抑制剂、乙酰胆硷受体激动剂、乙酰胆硷释放调节剂等。用于替代性药物进行试验性治疗的尚有：胆碱、卵磷脂、槟

         他克林（9－氨基四羟丫啶，Tacrine)是第一个获美国FDA核准治疗阿尔茨海默氏病的药物，是一种口服可逆性胆碱酯酶抑制剂，可以通过延缓胆碱能神经元分泌的乙酰胆碱的降解而提高脑皮质内乙酰胆碱的水平。临床试验表明对于轻中度的阿尔茨海默氏病大剂量时可以明显改善认知能力。他克林最常见的副作用是肝功能异常及消化道症状。

        DONAPEZIL是第一个获准在英国使用的药物，在美国继他克林之后已获FDA批准。E2020、石杉碱甲、美曲膦脂、等正在进行深入的临床试验。其他还有正庚斯的明、苯羟基丙氨酸、SYNAPTON等。

2．促代谢药物

        这一类药物能够促进细胞对葡萄糖的利用，增强神经元代谢，提高注意力、学习能力及记忆力，而不是作用于某一个特定的神经介质系统。

        吡拉西坦(脑复康）是这类药中研究最多的药物。70年代所做的动物实验表明，此药对于学习和记忆功能有积极作用，使用PET扫描也证实使用此药时葡萄糖代谢有改善。同类产品还有奥拉西坦、奈非西坦、阿尼西坦、及普拉西坦。

3．激素类

        近年来，研究较多的是雌激素。研究发现，使用雌激素的妇女的阿尔茨海默氏病的发病率明显低于未使用雌激素的妇女的发病率，使用雌激素的老年妇女患阿尔茨海默氏病的危险性明显低于那些没有服用过雌激素的妇女，因而采用雌激素替代治疗来延缓和预防老年女性的阿尔茨海默氏病是很有希望的

4．消炎镇痛药物

      国外的研究结果表明使用抗炎药物与阿尔茨海默氏病的发病之间有明显的负相关；流行病学的研究提示经常服用阿斯匹林或消炎镇痛药物的老人患阿尔茨海默氏病和认知障碍的危险性明显降低，这使消炎镇痛药物在临床上的使用成为可能。

5．影响自由基代谢的药物

         维生素E和丙炔苯丙胺均为抗氧化剂，具有自由基代谢的神经保护作用。美国国立卫生研究院对病人应用丙炔苯丙胺的一篇报告，表明对阿尔茨海默氏病有阳性效果。在与他克林的联合应用研究中，显示他克林的疗效在加入丙炔苯丙胺以后增强。其它的自由基清除剂还有：去铁敏、退黑素、艾地苯醌, 甲磺酸替拉扎特等。

6．阻止淀粉样蛋白合成和沉积的药物

       β－淀粉样蛋白(Aβ)是一个由40～43个氨基酸组成的多肽, Aβ由其前体蛋白（APP），一种广泛存在于各种组织的膜糖蛋白裂解而成。Aβ主要有两种存在状态，其可溶性的成分存在于各种体液（包括脑脊液）中，在脑组织中其不可溶的成分沉积在神经细胞外，是形成淀粉样斑块的主要组分。在阿尔茨海默氏病病人的脑组织中，有大量的淀粉样蛋白沉积，对细胞膜、突触及轴索产生损害作用，在阿尔茨海默氏病的发病机制中起着重要的作用。因此，阻止淀粉样蛋白的合成和沉积的药物在阿尔茨海默氏病的治疗中是很有潜力的，如维生素E。动物实验表明维生素E可以改善Alzheimer病模型大鼠的学习记忆，其作用机制可能是通过抑制和清除海马结构CA1区β-淀粉样蛋白的沉积来实现的，作用效果随治疗时间的延长而更加明显。

       合成肽链Aβ，尤其是含40个氨基酸的Aβ1－40，在体外培养时可形成β褶叠结构，进而沉淀形成Aβ纤维丝。促使Aβ聚集沉淀的因素可能有自由基增加，PH值下降，铝、锌浓度增加等。Soto等设计一个含11个氨基酸的抗β褶叠肽链（anti-β-sheet peptide, iAβ11）,  能与Aβ高亲和性地结合，降低Aβ的疏水性。体外培养和动物实验证实iAβ11能有效阻止Aβ形成β褶叠，因此能明显抑制淀粉样蛋白的沉积。

       其他能阻止Aβ沉积的物质包括刚果红、烟碱、6－烷基－甲基溴化哌啶、氨苯乙酸汞、integrin和transthyretin。上述物质阻止Aβ沉积尚处于动物实验阶段，但这些基础性研究已成为药物开发的目标。

7．钙离子拮抗剂

         动物实验表明钙离子拮抗剂维拉帕咪可以改善阿尔茨海默氏病模型动物的行为障碍。有不少研究报道钙离子拮抗剂还可以改善学习和记忆功能，延缓认知功能的下降过程。常用的钙离子拮抗剂有尼莫地平，氟桂嗪等。

8．NMDA受体拮抗剂

易倍申是一种具有中度亲和性、非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂。该药自2002年上市以来,先后被美国、欧洲及亚洲的60多个国 家批准用于治疗中、重度老年痴呆。易倍申主要通过拮抗谷氨酸兴奋性病理毒性以显著改善AD患者的总体病情、日常行为能力、认知和行为症状;对中、重度AD 患者有确切的疗效;长期治疗不良反应少,耐受性和安全性好,药物间相互作用少;可显著改善患者和照料者的生活质量。

9. 其它

        还有一些药物通过改善脑的血液循环，增加脑血流量，促进细胞代谢。这些药物包括血管扩张药物如罂粟碱，苯丙酚胺；α受体阻滞剂如氢化麦角碱；激肽类如血管舒缓素等。

       附录： 宣武医院老年记忆障碍和老年痴呆诊治中心的组成

        宣武医院创建于1958年，是一所承担医疗﹑教学﹑科研和预防任务的北京市属大型综合医院，是首都医科大学的附属医院，为三级甲等医院。于1985年组建了北京老年病医疗研究中心，1996年组建了北京脑老化研究实验室。为发挥我院老年病临床和科研工作的多学科整体优势，深化对老年痴呆的研究工作，我院于1998年初成立了老年记忆障碍诊治中心。

       宣武医院老年记忆障碍诊治中心设有老年记忆障碍专科门诊，后改为记忆心理专科门诊。

       与老年记忆障碍诊治中心相关的科室有：神经内科﹑神经放射科﹑神经病理科﹑神经心理科﹑神经电生理室﹑流行病学研究室﹑神经康复室﹑神经耳科﹑神经生化实验室﹑分子生物学研究室和药理研究室。

神经内科记忆障碍专科门诊：

每周一下午﹑二下午、四下午

看痴呆的专家门诊有哪些大夫？

贾建平 张新卿 许二赫 闵宝权 魏翠柏 周爱红  叶静 郭冬梅 韩瑛  宋海庆

首都医科大学宣武医院

北京老年病医疗研究中心

老年记忆障碍诊治中心

2013目前闵大夫负责周一下午的“心身疾病专科门诊”，暂不出记忆障碍专科门诊了（由科里其他数位大夫轮流出的），闵大夫的专家门诊仍然可以看痴呆的。