腹主动脉瘤破裂 vs. 主动脉夹层，与心梗之间de鉴别

原创： 武汉协和医院血管外科  Lyu, Ping（吕平）  

腹主动脉瘤 @主动脉腹腔段的异常扩张，较正常增大超过百分之五十 *定义为直径超过三厘米 @在发达国家占人群的百分之四至九之间 @在米国每年约有一万两千至一万五千病例破裂 @监控病情和选择性修复可降低破裂的发生率 腹主动脉瘤de危险因素 @吸烟 @男性 @年龄超过六十 @动脉粥样硬化病史 *冠状动脉疾病、中风、外周血管疾病、家族史 腹主动脉瘤de病理生理 @动脉壁生物学特性经时改变 *炎症导致动脉壁强度、弹性降低，动脉粥样硬化性损害 @增加的应力 @每年增长二至四毫米 @破裂风险随动脉瘤大小而增加，或随瘤体快速增大而增加 ADINA 系统是一个单机系统的程序，用于进行固体、结构、流体以及 结构相互作用的流体流动的复杂有限元分析 腹主动脉瘤破裂de症状 @突发疼痛是最常见的临床表现 *疼痛部位：腹部、背部、侧腹，甚至大腿 @恶心、呕吐，先兆晕厥也常见 @仅百分之二十至三十已知患有腹主动脉瘤 @低血压 *首先取决于破裂的部位 腹主动脉瘤破裂de其他表现 @下肢缺血 *疼痛、苍白、无脉、肢端发凉 @消化道出血 *主动脉肠瘘 *发生于先前修复的腹主动脉瘤 主动脉夹层 @主动脉内膜（最内层）撕裂所致，导致血液聚集于主动脉壁内 @每十万人年有两点六至三点五例发生 @对诊断会是一种挑战 *当其他病因的胸痛治疗可使夹层病情恶化 主动脉夹层de危险因素 @高血压 动脉粥样硬化 @先天异常、马凡综合征 @兴奋剂滥用 @近期曾接受心脏手术、导管插入术 主动脉夹层de临床表现 @胸痛（撕裂样）、放射至背部，一开始疼痛即达最大程度 *累及降主动脉时，背部疼痛、腹部疼痛更显著 @如颈动脉受累会出现中风症状 @如冠状动脉受累会出现心肌缺血的症状 主动脉夹层de检查发现 @高血压 *然而，如果破裂延伸入心包腔（心脏填塞）或出血流入胸腔，患者可能表现有休克 @双臂血压差大于二十毫米汞柱 *在一侧手臂可能会有假性低血压 *要测量双臂的血压 @如夹层延伸入主动脉瓣，心脏会出现杂音（舒张期） @神经病学发现 主动脉夹层de心电图表现 @下壁缺血改变（II、III、aVF） *由于右冠状动脉闭塞 *ST抬高、下降，T波倒置 @心包填塞的征象 *心电交替 *心电图低电压 腹主动脉瘤破裂 vs. 主动脉夹层，与心梗之间de鉴别 @疼痛 腹主动脉瘤破裂：腹部、腰背部、侧腹、腹股沟 主动脉夹层：自胸部至背部、腰背部（B型夹层），撕裂样疼痛 心梗：胸闷紧束感，放射至手臂、颌部 @血流动力学 腹主动脉瘤破裂：低血压 主动脉夹层：高血压，也可能低血压 心梗：高血压或低血压 @体检发现 腹主动脉瘤破裂：侧腹壁的淤青、急腹症、搏动性包块 主动脉夹层：双臂血压有差异 心梗：可能的充血性心力衰竭——肺部湿性啰音 @神经病学发现 腹主动脉瘤破裂：未必有，除非有低血压时 主动脉夹层：可能出现 心梗：未必有，除非有严重的低血压时 @心电图de可能表现 腹主动脉瘤破裂：窦性心动过速 主动脉夹层：下壁缺血、心电交替 心梗：ST段改变、T波改变 关于十二导联心电图 @任何胸痛患者须接受十二导联心电图检查 @尽管主动脉夹层可导致下壁缺血的心电图表现，重要的是仍要考虑到急性心梗 @如果出现心电交替，要想到心包填塞并注意血流动力学衰竭的可能 低血压患者疑似主动脉事件 @考虑低血压/休克的病因 *如果是腹主动脉瘤破裂：休克是低血容量性，补液治疗 *如果是主动脉夹层：休克继发于右冠状动脉闭塞并导致心梗——泵衰竭 ——输液可能对“僵硬心脏”有帮助 *休克继发于破裂入心包腔（心脏填塞） ——输液有助于克服绕心脏的收缩 *休克继发于破裂入胸腔 ——与低血容量相似，补液治疗 急诊室处理 @诊断检查：胸片、床边超声、CT @继续液体复苏 @血液制品的使用 @对于主动脉夹层： *用药物降低血压 *如怀疑心脏填塞，可尝试心包穿刺术 @请相关科室医师会诊 主动脉紧急事件时的心脏骤停 @治疗依照心搏骤停救治方案 *最可能的心律是心电机械分离M *肾上腺素仍可使用 *不太可能需要除颤器/胺碘酮/利多卡因，因为室速/室颤在这些患者是不常见的心律 *气道管理 @如果主动脉瘤或夹层患者心脏骤停，死亡率近百分之百

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