肩峰下撞击综合征

东方医院关节与骨病专科 袁锋

肩峰的形状分型同济大学附属东方医院关节与骨病专科袁锋

Bigliani等将肩峰的形状分为三型：I型为平坦形，Ⅱ型为弧形，Ⅲ型为钩状，并认为Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易发生肩峰下撞击征。

肩峰撞击综合征定义

DeSeze和Robinson等对肩峰下的特殊构造以及大结节的运动轨迹进行了研究，提出了第二肩关节的命名。又称其为肩峰下关节。肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群，英文名称impingement syndrome。肩峰撞击综合征是肩关节疼痛最常见的原因之一。

病名

Morrison等则更具体地把肩峰下撞击综合征分为撞击综合征、肩袖肌腱炎和肩袖综合征。

病因

肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。

临床表现

肩峰撞击综合征可发生于自10岁至老年人。部分患者具有肩部外伤史，相当多的患者与长期过度使用肩关节有关。因肩袖、滑囊反复受到损伤，组织水肿、出血、变性乃至肌腱断裂而引起症状。早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。应当把撞击征与其他原因引起的肩痛症进行鉴别。疼痛通常出现在肩关节前外侧，患者会定位这个特定区域。疼痛可能会放射到三角肌止点。患者经常会抱怨，受累侧肩关节夜晚受压或睡觉时上臂外展、上举，疼痛会加重。完整的病史和体格检查是诊断肩峰撞击综合征的基础。

诊断

1、 症状和体征如前所述。

2、 X片。岗上肌出口位有时可以看到在肩峰前缘有小的骨刺。

3、 核磁共振可以发现有积液或滑囊炎。在有些病例中可以发现旋肩袖的部分撕裂。

4、 上海东方医院袁锋等采用三维CT结合MIMICS数字技术重建肩峰，达到更加精确。

5、 肩峰撞击注射实验亦可协助诊断

治疗

1、保守治疗：

对于明确肩峰下撞击综合征的患者，一般首先我会建议病人注意休息和避免上举、外展等运动。疼痛时可口服非甾体抗炎药。

肩峰撞击综合征患者与冻结肩患者的保守康复锻炼是不同的，由于其与冻结肩的症状相似，故在未做辅助检查时，可让诊断未明确的患者先进行一些缓慢上举的动作，如症状缓解，可继续锻炼，如症状加重，则暂停锻炼。对于部分患者，可行局封治疗。医生还可能建议一些物理治疗。

2、手术治疗
对于保守治疗3-6月以上无效甚至加重的患者，我会建议行关节镜微创手术治疗。手术治疗的目的是去除撞击，为肩袖创造一个比较大的空间。使得肱骨头在肩峰下间隙中自由地活动，无疼痛地上举上臂。最常见的手术是肩峰下减压和肩峰成形术。这可以通过关节镜手术或开放手术来完成。
东方医院袁锋等采用数字技术辅助肩关节镜手术技术治疗肩峰下撞击综合征，更为精确，在关节镜手术过程中，需要作3－4个6mm左右的小切口。肩关节用光纤的摄像系统来检查，用一些关节镜专用的精细的小器械来进行肩关节内的手术操作。

切开手术：部分地区无关节镜手术条件的，可以在肩关节的前外侧作一个小切口，进行减压和成形手术。
大多数肩峰撞击的病人在肩峰前缘去除一些骨质，并附带一些滑囊组织。
在治疗肩峰撞击的同时还可处理一些伴随的疾病，如：肩锁关节炎，肱二头肌肌腱炎或部分肩袖撕裂。

3. 康复
术后手术患者无需制动，术后第一天开始即在东方医院专门康复医师的指导下，进行康复锻炼。针对不同患者，康复医生会根据你的需要和手术中的发现来提供一个康复计划。这包括通过锻炼来恢复肩关节的活动范围和力量。一般需要2－6个月来获得疼痛的完全缓解，不同患者疼痛缓解程度不一定相同。