范文甫医案一则 求教———高格非

近阅范文甫专辑见痉症一案

陈师母 症属刚痉，牙关紧闭，角弓反张，昏昏不醒人世，脉沉细而弱，以误服凉解之剂之故也，邪实正虚，危矣！

葛根1.5g麻黄4.5g炙甘草3g桂枝6g生白芍6g生姜6g大枣6枚

仲景云 太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕

痉病发热，病本在表，当见浮紧，弦紧有力之脉今案之脉反见沉细而弱，乃是气血大虚，正不胜邪之象。阳病见阴脉，危候也！

求教：葛根汤里，葛根的用量最大，为何此案却是最小量呢？是因为阳病见阴脉吗？

晓军回帖：我意味着仍需从患者的体质状态和所患病症来解此疑：1：首先先生已下断语“症属刚痉”，何为刚痉？“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”既属刚痉，则葛根汤为主方无疑，为什么葛根汤能够治疗刚痉？盖刚痉者，不过是外感风寒以致太阳经气不利，因经气不利而筋脉牵强而角弓反张矣！世俗医者一见此候，即用羚、犀、银、翘、紫雪辈清凉之剂，其实但散其风寒，风寒之因除而筋脉之急无，则其痉可不治而自愈矣！关于此点，喻嘉言先生在其所著《寓意草》中“辩袁仲卿小男死症再生奇验并详诲门人”条下“附沙宅小儿治验”后关于惊风之论，一片婆心苦口，直破千古疑窦，格非弟不妨一观！2：再回到本例，牙关紧闭，角弓反张，昏昏不醒人事，何以会现沉细而弱之脉？范先生又断言此乃属“以误服凉解之剂之故也”（这也可能是通过询问所服何药或者根据情况推理）那么，感受风寒以致刚痉，不用温散以解其风寒，反用凉解以资盗粮，则其筋脉更为拘急之甚也必矣！此时牙紧而背张乃症之实，脉沉细而弱提示病体之虚，故先生接言：“邪实正虚，危矣。”这时给我们医者一个选择：是扶正还是祛邪？抑或二者并举？经过电光石火的思度，先生仍决定以祛邪为急务，故仍拟葛根汤，以麻黄解其风寒之主因，用桂枝汤之强壮剂既能助麻黄以散风寒之邪，又能防止发散过度对机体损伤，实为有制之师，且寓扶正于祛邪之中，而用量均轻者，所谓衰敝之日不可以穷民力也，更其有轻可去实之意焉。但为什么葛根用量小于麻黄？其实很好回答：因为感受风寒以致太阳经气不利筋脉拘急而其痉作，今用麻黄解散风寒之主因，而加葛根者，不过是辅助麻黄以解筋脉拘急之标，现代之概念不过是可松解局部之挛缩而已，试问，二者之主辅悠分，以范氏之高才，是当然不会作出喧宾夺主的选择的！鄙见如是，望弟参考！但博诸位一笑耳！！！

[ 此帖被王晓军在2010-01-07 16:18重新编辑 ]

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