慢性粒细胞白血病患者服务手册

0引言
任何年龄段的人都可能患上慢性粒细胞白血病（以下简称慢粒或者CML），但绝大多数的慢粒患者是成人。
这本小册子是为慢粒患者、患者家属以及护理人员编写的，旨在帮助他们了解慢粒及其治疗方法。同时，本书也介绍了有关此病治疗的最新进展，希望能为广大的患者带来前所未有的福音。南方医科大学深圳医院血液科孙志强
第一部分为您讲述：
      什么是慢性粒细胞白血病?
      哪些人易患上慢性粒细胞白血病?
      医生怎样确诊慢性粒细胞白血病?
第二部分为您讲述:
      慢性粒细胞白血病的治疗方法有哪些?
      这些治疗方法有什么副作用?
      如何获得更多信息?
1 了解慢粒 
白血病是一种恶性肿瘤，主要分为四种。慢粒(CML)是其中之一。
慢粒的发病源于单个干细胞的变化。干细胞存在于骨髓中，可以分化成红细胞、白细胞和血小板。
每个有核细胞都有携带基因的染色体。基因指导细胞行使功能。正常细胞内有22对常染色体，编为1-22号。除此之外，女性还有两条X染色体，男性则还有一条X及一条Y染色体。
慢粒患者的9号和22号染色体中有些基因片段发生了交换，这种染色体基因片段的交换称为“易位”。
9号染色体的断裂发生在ABL基因处，而22号染色体的断裂发生在断裂点簇集区（BCR）。
9号染色体断裂片段易位至22号染色体断裂处末端，形成了BCR-ABL融合基因。
针对BCL-ABL基因的药物靶向治疗将从第11页起详细叙述。
 
医生们正致力于弄清导致Ph染色体和BCR-ABL基因的原因。
可能的原因有以下这些:
      极高水平的辐射（比如第二次世界大战中原子弹爆炸幸存者受到的核辐射）。
      治疗其他肿瘤时使用的高剂量放疗。
正常的牙科和医用X光检查不会引起慢粒，慢粒也不会传染。
1.1体征和症状
慢粒(CML)患者的体征和症状进展缓慢，一些患者是通过体检时的血常规检查才得知自己患上了慢粒。
慢粒患者可能出现如下症状：
      易疲倦
      活动后呼吸短促
      皮肤苍白
      脾肿大（位于左上腹部）
      夜间盗汗
      体重减轻
慢粒患者的这些体征和症状在其他疾病中也很常见。
骨髓、血液和血细胞
骨髓位于骨骼中间，呈海绵状。
血细胞产生于骨髓，由干细胞分化而来。造血干细胞在骨髓中分化为红细胞、白细胞和血小板，而后这些分化成熟的细胞进入血液循环。
血浆也是血液的组成部分，它的主要成份是水。同时也含有维生素、矿物质、蛋白质、激素以及其它天然的化学物质。
血小板在人体受伤后形成血小板栓子，从而帮助止血。
红细胞在机体中具有运输氧的作用。当血液中红细胞的数目低于正常时称为贫血。贫血患者可能会出现疲倦、皮肤粘膜苍白或呼吸短促等症状。
白细胞在机体内具有抗感染的作用。中性粒细胞是一种能抵御感染白细胞。
1.2血液与骨髓检查
血液与骨髓检查可用来寻找白血病细胞，以明确慢粒的诊断。慢粒患者体内的白细胞计数常常会很高，血小板计数也可能会增高，而红细胞中携氧的血红蛋白水平则会降低。
通常外周血细胞检查即可明确慢粒的诊断。而骨髓穿刺与活检可通过对骨髓细胞的检查，发现外周血细胞中所没有检查出的细胞病变。这两项检查通常可在诊所或医院中同时完成。骨髓检查结果可以帮助医生为患者选择最佳治疗方案，还可随访治疗效果。
进行骨髓穿刺时，医生利用药物首先对患者进行局部皮肤麻醉，然后将一根特制的骨穿针穿过病人的髂骨刺入骨髓中，并从中抽取一些细胞标本。标本可以在显微镜下观察，以识别异常细胞，也可进行细胞遗传学分析、聚合酶链式反应（PCR）及其他检查。
骨髓活组织检查不同于骨髓穿刺。首先，医生应用药物对患者施行局部皮肤麻醉，然后使用特制的活检针取出一小块包含骨髓的骨组织，最后在显微镜下观察，以判断是否含有异常细胞。
细胞遗传学分析是检查白血病细胞染色体的一种实验室检查方法，它可以辅助医生明确慢粒的诊断。
荧光原位杂交（FISH）可用于测定患者体内慢粒细胞的残余比例。
当用FISH检测不出白血病细胞时，还可以采用灵敏度极高的PCR方法。
这些检查用于诊断慢粒，也用来评价患者的治疗反应。
慢粒患者应该在专科医院进行治疗，因为那里的医生对该病的处理拥有丰富的经验。在这里一些患者也可以获得进一步的医疗建议，从而更好地了解自己的病情、治疗以及随访。 1.3慢粒的分期
慢粒可分为3期：
      慢性期
      加速期
      急变期
大多数患者在初诊时正处于慢性期，这个时期的症状并不严重，白细胞依旧能抵抗感染。此时若病人接受治疗，红细胞和血小板仍能发挥相应作用，多数病人能够恢复正常生活。
在加速期，病人可能会出现贫血（血液中红细胞数目减少），白细胞计数升高或者下降，血小板计数下降，早期骨髓细胞即母细胞数量增加，脾肿大，患者会感到身体不适。
在急变期，骨髓和外周血中的原始细胞数量增加，红细胞和血小板数量减少，可出现出血和感染。患者会感觉疲劳、气短、腹痛、骨痛或出血。
2 治疗
2.1慢性期治疗──药物治疗
慢性期的治疗目的是：
外周血细胞计数恢复正常
清除携带BCR-ABL融合基因的细胞
对处于慢性期的慢粒患者，治疗往往能使患者血细胞水平恢复到正常，肿大的脾脏缩小到正常。多数患者不会出现感染或异常出血。
慢粒患者的起始治疗是用一种名为甲磺酸伊马替尼（商品名叫格列卫®）的药物。格列卫®是一种BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂，在2001年通过了美国食品药品管理局(FDA)的批准。一部分患者依赖格列卫®来控制病情。
但有些患者服用格列卫®后有强烈的副作用，或药效欠佳。若患者对常规剂量的格列卫®没有反应，加大剂量可能会有一定疗效。
对于格列卫®无效的患者，还有两种新药可以使用，分别是达沙替尼（商品名叫扑瑞赛®）和尼洛替尼（商品名叫泰息安®）。它们也能阻断BCR-ABL融合基因，但作用途径与格列卫®不同。
上述三种药物都需要口服。扑瑞赛®已获美国FDA批准，适用于某些对格列卫®治疗无效的慢粒患者。创著此书时，泰息安®刚刚完成临床实验中。若需要了解更多关于临床试验的信息，请参考本书第22页。
大多数慢性期患者在治疗中仍可以进行日常活动。药物治疗可使大多数患者维持很长的无症状期（该时期称缓解期）。
然而，药物治疗并不能根治慢粒，慢粒患者需要经常随访。如若发现任何慢粒卷土重来的迹象（这种情况被称为复发），患者都应该接受详细检查。他们需定期进行包括血常规在内的健康体检，有时还需要复查骨髓。
停药可能复发，耐药也可能复发。对于这些患者，还可以采用其他疗法。
2.2加速期或急变期的治疗（a\b\c\d）
对于加速期或急变期的患者，格列卫®和某些患者使用的扑瑞赛®都是重要的疗法。
对于某些患者来说，干细胞移植是另一重要疗法。干细胞移植的相关信息请参见第17页。
治疗反应
监测治疗反应十分重要。医生可能会使用术语如血液学、细胞遗传学或分子学缓解（反应）。
血液学检查可用于了解患者是否达到完全的血液学反应（红细胞、白细胞和血小板计数正常或接近正常）。
血液或骨髓活检标本也可用于做FISH(荧光原位杂交)或PCR(聚合酶链反应)检测。
FISH用于检测患者的细胞遗传学反应（慢粒细胞的残余百分数）。
PCR用于检测患者的分子学反应（BCR－ABL基因的减少程度）。
大多数慢粒患者在慢性期服用格列卫®后会出现血液学完全缓解，其中许多患者进而出现完全的细胞遗传学反应，他们也可能出现分子学部分或完全缓解。
对于使用格列卫®后疗效欠佳的患者，还可以采用其他疗法。
格列卫®和扑瑞赛®治疗的副作用
许多副作用会随着时间的推移消失或变得不明显。
格列卫®可能产生一些副作用，大多无需停药。
较常见的副作用包括：
      体液潴留导致的水肿
      眼周浮肿
      恶心
      呕吐
      肌肉痉挛
      腹泻
      皮疹
      骨或关节疼痛
      白细胞或血小板计数过低
格列卫®也可能导致骨骼矿物质流失。心脏副作用则较为罕见。医生需检查这些可能出现的副作用。
达沙替尼®的副作用包括：
      白细胞或血小板计数过低
      胸腔积液
      腹泻
      头痛
      低血钙
      肝功能轻度异常
医生们正在研究慢粒治疗对孕妇的影响。他们想知道格列卫®、达沙替尼®及其他慢粒药物是否会导致流产或者出生缺陷。同时，大部分医生建议，接受慢粒治疗的女性患者应采取避孕措施。更多信息请咨询您的医生。
造血干细胞移植
造血干细胞移植（有时也称骨髓移植）用于治疗某些慢粒患者。
造血干细胞移植即化疗结束后把他人捐献的造血干细胞（异基因移植）或患者自身的造血干细胞（自体输注）输入患者血液。
下文为异基因造血干细胞移植的更多相关资料，自体造血干细胞输注的相关资料从第20页开始。
异基因造血干细胞移植
供体的造血干细胞在化疗结束后输入患者血液。有时候供体可以是患者的兄弟或姐妹,他们的造血干细胞与患者配型相符概率是1/4。若找不到相关供者，则与患者配型相符的非亲缘供者也可。
化疗是一种用药物杀灭或破坏癌细胞的疗法。在造血干细胞移植前，病人要进行大剂量化疗以清除体内的慢粒细胞。
植入的造血干细胞从患者血液进入骨髓，开始产生新的红细胞、白细胞（包括免疫细胞）和血小板。
产生免疫细胞的供者造血干细胞并不能与患者细胞完全“匹配”，因而供者的免疫细胞可能会识别患者的慢粒细胞并将其杀灭，这被称为移植物抗白血病效应。
异基因（造血）干细胞移植是一种高风险疗法，但它是唯一可以治愈慢粒的疗法。而格列卫®或其他药物可以长期控制慢粒患者的病情。决定是否进行移植取决于下列因素：
      患者年龄；
      总体健康状况；
      供者与患者细胞配型相符程度；
      患者对药物治疗的反应（即细胞遗传学及分子生物学反应程度）。
移植的决策还取决于患者对移植利弊的理解。如果医生认为移植对患者有利，应与患者讨论利弊。
医生们正在研究一种称为非清髓干细胞移植或迷你移植的方法。这可能对于年长患者有帮助。更多信息请参见第24页。
供体淋巴细胞输注
异基因干细胞移植后的旧病重现（称为复发），可以用格列卫®, 达沙替尼或者其他慢粒药物治疗。
另一种可选方案是二次移植，或者进行供者淋巴细胞输注（即注入原供者的淋巴细胞）。
自体造血干细胞输注
很多慢粒患者无法进行异基因造血干细胞移植。医生们正在研究在这些病例中利用患者自身的造血干细胞进行输注，称为自体造血干细胞输注。
 
自体即利用患者自身细胞。在慢粒的慢性期，把患者血液或骨髓中的的造血干细胞冷冻保存。这些造血干细胞可以帮助机体在治疗后产生健康的血细胞。化疗结束后，把这些冷存的造血干细胞回输进患者血液中。
白细胞单采
初诊时有些患者白细胞计数非常高，可能会使流经脑、肺、眼和机体其他部位的血流减少，可以用机器清除患者的白细胞，这个过程称为白细胞单采。一种名为羟基脲（Hydrea®）的药物也可用于减少白细胞计数。当白细胞计数降下来后，便可以开始使用格列卫®治疗。
相关疾病
还有一些BCR-ABL融合基因阴性的慢粒相关疾病。它们并不常见，包括：慢性粒单核细胞白血病，幼年型单核细胞白血病和慢性中性粒细胞白血病。
临床试验
临床试验用于研究新药、新疗法、或已获批准的药物或疗法的新用途。
医生们正在研究其他治疗慢粒的药物。
有些病人由于副作用严重或效果较差而不能用伊马替尼，医生正在观察尼洛替尼(泰息安®)对这些病人是否有用。
扑瑞赛®的疗效是否与做为慢粒慢性期的首选药物——伊马替尼的疗效相同或更为出色？
联合用药是否比采用单一药物更有效？
一些慢粒患者对目前的治疗无反应，医生正在研究其他针对这类病人的药物。其中之一是V X-680。此试验目的之一是观察V X-680是否对处于急变期的病人有效。
慢粒研究的另一目标是研制疫苗。这类疫苗不能预防疾病，但是能增强免疫系统攻击残留慢粒细胞的能力。其目的是使疾病更长时间地处于缓解期。
医生正研究一种新的干细胞移植方法，称为非髓干细胞移植（或迷你移植）。非清髓移植的预处理不采用大剂量化疗。病人用特殊药物使其免疫系统不会排斥植入的免疫细胞。经过较长时间后，供者细胞将取代宿主的血液系统及免疫系统的细胞。供者细胞也可攻击慢粒细胞。
其他一些能使植入的干细胞在攻击慢粒细胞的同时不攻击正常细胞的药物正在进行临床试验。
科学家正在研究采用脐带血做为儿童与成人移植的干细胞来源。许多病人无法找到血缘匹配的干细胞供者，但脐带血可提供了另一种非血缘干细胞的来源。脐带血移植的结果令人满意。
2.5与医生交谈
把想要咨询医生的问题写下来，把医生的回答也记下来，这样方便以后再拿出来看看。
你也许想让家人或朋友陪你一起去找医生，这样他可以留心听、做笔记并且提供帮助。有的患者会把信息录下来回家听。
向医生咨询的问题
和医生交流病情，咨询一下治疗计划，可帮您参与治疗决策。
您需要向医生咨询的问题有：
      血液和骨髓的检验结果表明了什么？
      这些结果和正常的比起来有什么不同？
      我需要什么样的治疗？
      您对慢粒的治疗经验丰富吗？
      我的治疗费用可以由我现有的医疗保险承担吗？
      我或者孩子需要隔多久进行一次随访或治疗？随访或治疗需要持续多长时间？需要做什么随访的检查呢？
      会对我或者孩子会进入临床试验吗？
      治疗会影响我的生育、怀孕或者哺乳吗？
      我接受的治疗可能会有哪些副作用？
      如何应对这些副作用？
      我怎样做能减少感染的风险？
      我或者孩子需要改变我们的日常生活习惯吗？
      办公时间外我如何能联系到您？
2.6应对慢粒
慢粒患者应该同家人、朋友及护理人员诉说自己的感受。他们可以和患者分享对该病的认识。这有助于帮助患者应对疾病。
对患者而言做到以下几点非常重要:
      按时复诊。
      遵医嘱服药。
      遵从医嘱来预防感染,比如避免拥挤的人群和勤洗手。
      每天健康饮食，少食多餐。
      食欲不佳时可以向你的医疗小组寻求帮助。
      劳逸平衡；睡眠不足时应告知你的医生。
      不要吸烟，如果有吸烟习惯，最好戒掉。
      保存一份有实验室检查报告和治疗记录副本的医疗档案。
      咨询家庭医生,满足其他卫生保健的需要。
您或者至亲患上了慢粒，可能会感觉无所适从，面对很多未知。这时您可以同医疗组倾诉忧虑，先重点了解什么是慢粒及慢粒的治疗，然后你可能就会进一步想知道如何照料自己以及缓解和康复事宜。
做出治疗选择后会导致很多压力，花在医疗上的时间和金钱是个负担，向医疗组寻求帮助,他们能够给您情感上的支持,告诉给您获得其他帮助的途径。
如果病人的情绪在一段时间之后仍未改善,比如病人两周以来每天都感觉抑郁，则有必要寻求医学方面的帮助。 
抑郁是一种疾病，需要进行治疗，即使在慢粒治疗期间也不例外。这样做对带瘤生存患者有益。慢粒患者家中的儿童应给予格外的关注。他们会因家人生病而心情失落，也可能会因为父母不常在身边而感到难过或生气。
家人,朋友和护理人员会经常帮助患者应对面临的困难，慢粒患者之间也可以相互了解。这些友谊也对患者有所帮助。
现如今慢粒患者的康复前景是很乐观的，多数病人能够通过治疗控制病情,并且有较高的生活质量。
一些病人可通过干细胞移植(参见第19页)治愈。新的有治愈慢粒希望的疗法已露端倪。