谈肺癌的预防诊断及治疗 (一)

作者:朱文约
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会会员。
中国抗癌协会中西医结合肿瘤专业委员会会员。

什么是肺癌？

肺癌是生长在肺支气管上皮或肺泡上皮的癌症。支气管是管状结构，管腔内被覆着一层上皮，这部分上皮细胞发生恶变长了结节就是肺癌。肺癌是一个现代疾病，在19世纪即一百年前，肺癌是一个十分罕见的疾病，肺癌现在之所以变多有两大因素，主要是烟草、空气污染。烟草从印第安引入欧洲，最早是由上流社会消费，随着工业化生产，香烟的成本大大降低，老百姓也可以享用到，所以在1920年到1930年期间，肺癌在欧洲呈抛物线式上升。中国比西方在这方面也落后半个多世纪，上世纪70年代中国老百姓才时兴起抽烟，但到80年代中国的肺癌就开始逐步升高。

肺癌很凶，但究竟凶到什么程度呢？从全球来看，肺癌发病率在男性中是第一位，在女性中排在第二位，仅次于乳腺癌。但在导致病人死亡的排位上，无论男性还是女性，肺癌都排在第一位。而且是其他六个常见癌种加在一起的致死率总和，三分之一的男性癌症死亡基本是由肺癌引起的，占女性因癌症死亡比例的四分之一。

为什么会得肺癌

我们知道肺癌致病因素无非外因、内因，内因起源于病人自身因素，即遗传因素(遗传易感性)导致天生容易得肺癌，这是由基因决定的。这就是为什么同样三个吸烟者，有一个得病，有两个可能就不得或者被动吸烟者得肺癌，而吸烟者没得肺癌。第二是外因，一是生活习惯，吸烟、饮食等。二是生活环境，大气污染，室内污染等。三是职业因素。

关于吸烟问题，吸烟和肺癌的关系是十分明确的。上世纪20年代末米勒教授就提出吸烟与肺癌有关。所以吸烟是肺癌的病因是明确的，比任何其他因素都明确。但知道了病因，为什么不能治疗呢？就是因为致癌因素的复杂性，吸了一口烟，不知道里面有几种致癌物，可能是几种，几十种甚至二百种，还有复合作用。所以一个病越复杂，治疗的效果就越差。吸烟到底与肺癌有多大的关系？从吸烟种类上讲，香烟是致癌危险因子最高的，雪茄和烟斗反而小一点，当然不是说他们的危险因子低，只不过香烟是雪茄和烟斗的二三倍。吸烟的量越多越危险，吸烟的年数越长越危险，越年轻开始吸烟，得癌症的几率越高。很多人感觉戒烟以后得癌了，其实不是戒烟以后得癌，而是戒烟前他的量已经达到了危险水平。有人是得了肺癌以后很难受，自己不想抽所以戒烟，最后导致假象是先戒烟后得癌。第二是被动吸烟问题，有人说被动吸烟没事，其实研究表明被动吸烟比无被动吸烟危险因子高。非吸烟因素包括职业污染、饮食污染，家装污染等，。

关于肺癌会遗传和传染吗？肺癌确实有遗传相关性，但肺癌不是遗传性疾病，只是有易感性因素，所以即使有家族病史，只要你不抽烟、不接触污染因素也不会轻易得肺癌。同时肺癌不是传染病，不会通过接触、亲吻传染。因为肿瘤进入到别人身体里是非常困难的，即使进去了，别人的免疫系统可以把它杀死，所以不要歧视肺癌病人。

肺癌的分类、症状

肺癌分两大类，一类是非小细胞肺癌，一类是小细胞肺癌。临床需要做手术的80%以上的肺癌都是非小细胞肺癌，还有一类是小细胞肺癌，这类病人以药物化疗为主。分期跟愈后有很密切的关系。从早期到晚期五年生存率有很大的区别，所以发现得越早，治疗得越早，五年生存率就会越好。分期治疗方案，早期的非小细胞肺癌是以手术为主的治疗，晚期是以化疗为主的治疗。

肺癌为什么非常难治？因为转移！早期多部位转移，肺癌转移一是淋巴道转移，一是血行转移，一是种植转移：如癌细胞脱落到胸膜腔，导致种植转移。

肺癌最常见的症状是没症状。一旦病人察觉胸闷、胸痛再去看病时，80%的病人都已经是晚期。肺部症状像咳嗽，多为阵发性干咳。还有咯血，咯血不是大口大口的吐血，而是痰中带血，这是最常见的。胸痛是肿瘤晚期表现。要知道肺脏感觉神经不发育，只有肿瘤侵及胸膜或者长到比较大块时才会有胸痛。另外还有乏力等感觉。肺外症状，杵状指、趾，骨关节肥大，很多人把它当关节病治。肺癌的副癌综合症，不是肺癌晚期的表现，也不是转移症状，如果肺内肿瘤切除，骨关节肿痛、杵状指，一周内症状就会明显好转，并且寿命不受很大影响。

肺癌的诊断

如何尽快排除、确诊肺癌？首先看一下肺癌病人的就诊原因。有两大原因，一是有明显症状，咳嗽、咯血，有明显症状的病人80%属于晚期。第二类是体检发现，体检发现的肺癌大部分都是早期的，病人没有症状。疾病体检，因其他病或术前检查查了出来。

如何及时发现肺癌踪迹？要提高健康体检意识，定期体检，尤其是高危人群。什么是高危人群？40岁以上有吸烟史或者被动吸烟史，2年做一次CT，这样可以发现一些早期问题。得肿瘤不怕，怕的是晚期。就拿肺癌来讲，一期肺癌尤其是非小细胞肺癌，做完手术后80%不影响寿命。但如果是三期以后的，做完手术80%五年内就没了，存活率差距非常大，所以及早发现，及早处理。还有一些早期的不典型的症状，一定要警觉。病人干咳一定要注意。要有常识，有了症状要及时治疗，切勿讳疾忌医。

小结节一定不容忽视，过去在普通的胸片，尤其是直径小于1公分，或者小于2公分，位置靠近隔肌的小结节，胸片很难发现。现代影像技术发展给人类带来好处，可以发现小结节。小结节有两大危害，第一肺内的小结节一旦是孤立的或者是实性的，百分之六、七十以上都是恶性的。再大的肿瘤都是从小结节长起来的。所以肺内长了结节，根据国内外的经验，大部分都是恶性的，百分之七、八十是肺癌。如果是肺癌，小结节不处理将会导致转移。肺癌的特点是转移比较早，尤其是腺癌。第二小结节给人带来精神压力。病人长了小结节到医院看大夫，怀疑有可能是恶性，给病人及家属心理特别大的压力。很多人精神上受不了折磨，肺内长了小结节，一定要切掉。我们见过很多长小结节的病人，一个月至少做两次CT，一个月做三次CT的也太常见了，大家知道新型CT64位扫描机，扫一张片子相当于照二、三百张胸片，一个月照三次CT，可能原来是良性的，最后照成恶性的。小结节的处理方法一是观察，一是切除。大家到了外科基本上都已经做过了抗炎治疗观察。观察的优点很明确，不用承担手术麻醉的风险，肉体没有痛苦，缺点也很明显，一旦肿瘤是恶性的，在观察的过程中可能会转移，我们见过三年没变化，第四年就全身转移，也见过七年没变化，最后发现还是肺癌。所以小结节一定要密切观察，理性对待，必要时做出及时处理。

肺结节Lung-RADS分级

0（不定类别）：需增加肺癌CT筛查和/或与先前的胸部CT检查对比；

1（阴性）：无结节和确定为良性的肺结节（含良性钙化或脂肪）

恶性概率：小于1%；处理原则：12个月内继续年度低剂量胸部CT筛查。

2（良性表现或良性生物学行为）：大小或直径无增长，发展为临床侵袭性肺癌的可能性低。

实性结节<6mm，新发现结节<4mm；

部分实性结节：基线筛查总直径<6mm；

非实性结节(磨玻璃样结节)<20mm或者≥20mm且无变化或缓慢生长，3或4级的肺结节≥3个月无变化。

恶性概率：小于1%；

处理原则：12个月内继续年度低剂量胸部CT筛查。

3（良性可能性大)：短期随访可能为良性的结节，包括侵袭性肺癌可能性低的结节。

实性结节：基线测量≥6mm，但<8mm或新发结节4mm至<6mm；

部分实性结节：总直径≥6mm其中实性成份<6mm或新发结节总直径<6mm；

非实性结节（磨玻璃样结节）：≥20mm或新发。

恶性概率：1-2%；

处理原则：6个月内低剂量胸部CT筛查。

4（可疑恶性）：附加的诊断实验和/或组织标本提示

4A：
实性结节：基线测量≥8mm但<15mm或增长<8mm，或新发结节6mm至<8mm；
部分实性结节：≥6mm其中实性成分≥6mm但<8mm；新发或增长实性成份<4mm；
支气管结节；
恶性概率：5～15%；
处理原则：3个月低剂量胸部CT筛查；存在≥8mm的实性成分时需PET/CT检查。
4B：
实性结节：≥15mm或新发或增长，≥8mm；
部分实性结节伴以下情况：部分实质结节内部的实质部分≥8mm或新发或增长实质成份≥4mm；
恶性概率：大于15%；
处理原则：胸部CT增强或平扫；根据恶性的概率和并发症，选择性进行PET/CT和/或组织活检；存在≥8mm的实性成分时，需进行PET/CT检查。
4X：具有额外特征的3或4级结节或影像发现增加恶性倾向的结节。
恶性概率和处理原则：同4B。
S（其他）：具有临床意义或潜在临床意义的发现（非肺癌）；
处理原则：针对特别发现采取相应处理策略。
C（既往诊断肺癌）：对回归筛查且既往诊断为肺癌患者的修正。
常规检查，X线影像检查：胸部正侧位片、胸部CT等。核磁共振不是常规方法，对肺的效果不是最好的，只适用于少部分病例。PET-CT十年前进入中国吹得很神，假阳性小于10%，假阴性小于5%，结果到了2003年大量资料显示PET的假阳性很高，结核或者慢性炎症，对肿瘤、炎症都显像。PET的最大作用是看身体其他部位有没有转移，它对肿瘤本身的分析并没有优势。比如单纯磨玻璃状阴影去做PET检查不合算，但是PET可以察看有没有其他部位的转移。

纤维支气管镜是目前最准确的无创诊断。内科大夫只要明确诊断就行，外科大夫要做手术，要明确切什么地方合适。要看肿瘤侵犯到哪个支气管，哪部分切掉。排除可能存在于气道的小肿瘤。电子荧光气管镜，敏感性是正常白光气管镜的六倍，可以发现一些原位癌。

还有穿刺活体检查，穿刺有争议，不应该作为术前诊断项目，而是可以作为诊断项目。如果病人要做手术，最好不做穿刺，因为穿刺会带来很多问题，可能会造成气胸、血胸，甚至种植转移等，对于能手术的病人不主张穿刺，如果不手术，只是要确诊可以采用穿刺。