急性肩锁关节损伤的治疗

一．什么是肩锁关节？

肩锁关节是由肩峰前缘和锁骨远端组成的关节，当中有软骨盘，增加了关节稳定性。周围有关节囊和韧带（肩锁韧带、喙锁韧带）加强。此外，斜方肌和三角肌腱的部分纤维还对肩锁关节囊进行加强。肩锁关节在肩胛带功能和动力学上占有重要位置，是上肢外展、上举不可缺少的关节之一，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。

二．什么是肩锁关节脱位？

肩锁关节脱位是指连接肩锁关节的韧带发生损伤、撕裂，导致肩锁关节分离、脱位以及不稳定，往往由外伤引起，在经常参加体育活动的人群中特别常见，特别是自行车运动。占所有肩胛带疾病的12%，占所有全身脱位的8%。年龄小于35岁的男性更容易发生肩锁关节损伤。

损伤机制包括直接和间接两种。最常见的损伤方式是上臂内收时摔倒，以肩部着地。此时肩峰上缘遭受向下、向内的剪切应力，肩锁韧带首先发生断裂，如果暴力更大，则喙锁韧带也发生断裂，造成肩锁关节完全脱位。独立的肩锁关节脱位最为常见，也有少部分可伴有锁骨骨折和胸锁关节损伤。间接损伤较少，摔倒时上臂着地，肩关节受到向上的应力，导致肩峰下缘遭受剪切应力，从而发生肩锁关节广泛损伤，锁骨向喙突下方移位。

三．肩锁关节脱位的分型

根据伤力及韧带断裂程度、Tossyt等将其分为三级或三型。Ⅰ型：肩锁韧带不完全撕裂，喙锁韧带正常，关节稳定，疼痛轻微，X线照片显示正常，但后期可能在锁骨外侧端有骨膜钙化阴影；Ⅱ型：肩锁韧带完全撕裂，喙锁韧带部分损伤，锁骨外端翘起，呈半脱位状态，按压有浮动感，可有前后移动。X线片显示锁骨远端高于肩峰，但不超过肩锁关节间隙的50%。Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂，引起肩锁关节明显脱位，X片显示锁骨远端高于肩峰，可超过肩锁关节间隙的50%。由于这种分类方法只考虑了肩锁关节在冠状面上的移动，并不能完全反映肩锁关节脱位的所有情况，因此Rockwod在1984年在以上基础上又增加了3型，IV型指锁骨远端向后脱位，刺入斜方肌中；V型损伤指锁骨远端向上突起位于皮下，此时突起可超过肩锁关节间隙的100-300%；VI型损伤是指锁骨远端向喙突下方移位，根据移位方向又可分为两个亚型：肩峰下型，喙锁韧带完整，锁骨远端向肩峰下移位；喙突下型，喙锁韧带完全撕裂，锁骨远端向喙突下移位。明确不同类型的肩锁关节脱位是制定正确治疗方案的前提条件。

四．诊断

1.临床表现：

最主要的症状是肩锁关节疼痛，疼痛可向肩部及上臂放射。肩关节上举受限。体检可以发现锁骨远端向上突起，肩锁关节压痛，局部瘀斑。如果出现III度以上的损伤，按压会有台阶感，或者叫弹钢琴征，即锁骨远端在上下方向移动。注意需要双侧对比，明确是否为先天性异常。损伤严重时可在三角肌-斜方肌筋膜处发现血肿。如果存在水平方向上的不稳定，一手固定肩峰，一手移动锁骨，可以发现锁骨向后方移动。另外需要检查胸锁关节及神经血管有无异常。

2.影像学：

除拍摄常规正侧位外，也可拍摄Zanca位：此时球管尾倾10°，双侧腕部负重10kg，同时拍摄双侧肩锁关节正位。测量肩峰锁骨宽度。正常的宽度为1-3mm，随着年龄增加而减小。在男性>7mm，女性>6mm认为存在异常。

对于评估水平不稳，可采用腋窝位片。患者仰卧，上臂分别在肩胛骨水平位和90°内收、60°上举位拍摄腋窝位片，此时可发现锁骨远端在水平方向上的移动增加。

MRI在诊断肩锁关节脱位方面较为精确，可用于评估肩锁韧带、喙锁韧带有无损伤，以及三角肌-斜方肌筋膜有无血肿。MRI也可发现I度肩锁关节损伤，此时可在肩锁韧带后上方发现韧带部分损伤。

 

五．治疗

1.保守治疗

I型和II型Rockwood损伤主要采用保守治疗，以前采用绷带、粘胶带、支具、石膏等方法固定肩锁关节。不管采用什么方式固定，原则是要在锁骨远端上方施加向下的持续压力，让韧带能够充分愈合。

但是，最近发现，采用这些固定方式很难让肩锁关节完全复位，因此很多医生开始使用单纯的肩关节吊带来制动。吊带的作用是减少重力作用对上肢产生的向下应力，有利于韧带的愈合。在急性期给予冰敷、止痛治疗（通常持续3-7天）后，便可逐步恢复关节活动度和肌力训练，以期尽早恢复完整的脊柱-肩胛骨-肱骨功能链。肌肉锻炼主要是针对肩胛带周围肌肉进行，包括菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、背阔肌等，以稳定肩胛骨的活动。对于急性肩锁关节脱位，应当着重关注于改善症状，而对于慢性肩锁关节脱位，应当着重关注与功能恢复。一般在损伤后3-4周后疼痛应当消失，同时无明显活动受限。有研究发现，在很多慢性肩锁关节不稳的患者中，常常会出现肩胛骨动力异常。这是因为在肩锁关节脱位后，缺少附着于锁骨和肩胛骨上韧带的被动牵拉作用，长期以往，就会出现肩胛骨动力异常。因此，在肩锁关节脱位的恢复期，针对肩胛带肌肉的功能锻炼就显得尤为重要。在此阶段，仍然要避免举重和对抗性体育运动，让韧带能够充分愈合。

保守治疗的并发症：

绷带固定比较常见的并发症是皮肤破损。对于水平方向不稳的患者，在做交臂动作时可能发生肩峰向前下方移位，与锁骨远端重叠的现象。需要注意的是，对于年轻、喜好运动的人群来说，保守治疗效果常常不佳。

肩部疼痛不适的症状可持续6个月到5年，大部分患者的症状能在12个月内完全缓解。长期存在肩部不适症状的原因包括残存的肩锁关节不稳、关节软骨盘和软骨损伤、关节面匹配不佳、锁骨及肩峰远端骨赘形成以及肌力下降等。在一项研究中发现，保守治疗的患者最终有13%的需要手术治疗，有56%的患者均出现了肩锁关节退行性改变。

 

对于Rockwood III型损伤，是采用保守治疗还是手术治疗一直存在争议。最近的一项Meta分析发现，手术治疗的优势在于锁骨远端不再突起，更加美观。但是在肌力、疼痛、投掷能力以及肩锁关节骨关节的发生率上，手术治疗与保守治疗无明显差异。另外一项研究则发现，保守治疗更容易出现肩胛骨动力异常。目前大部分的医生认为，III型损伤应当采用个体化治疗方案。对于年轻、运动水平高的患者可采用手术治疗。更加个体化的评估则包括运动员所从事的运动项目、损伤时所处的赛季、运动水平、患肩的投掷需要等。另外，如果经过一段时间的保守治疗效果不佳，则要考虑手术治疗，以恢复患者的关节活动度和运动能力。

 

2.手术治疗

对于Rockwood IV-VI型损伤患者，由于患者存在明显脱位以及严重的软组织损伤，建议手术治疗。

开放手术：

螺钉固定：最早应用于上世纪40年代，目前仍有骨科医生应用，可采用经皮技术，并获得良好的临床效果。主要的缺点包括螺钉移位、断裂、喙锁韧带修复处继发损伤，以及螺钉需要二次手术取出等，因此现在应用越来越少。

锁骨钩钢板：在1976年首次由Balser应用。由螺钉将钢板固定于锁骨远端上表面，并由一钩子固定于肩峰下表面以维持肩锁关节的稳定。文献证实锁骨钩钢板可获得良好的临床疗效以及满意的复位效果。主要的并发症包括肩峰骨折或骨赘形成，另外可产生肩峰下撞击征。另外钢板需要在术后3个月移除。

克氏针和张力带：可采用2枚克氏针经皮固定，是一种经济、简单的固定方法。目前的研究证实克氏针固定与螺钉相比临床疗效相似。并发症包括克氏针移位（4%）和肩锁关节再脱位（11%）。

PDS-吊带：从2001年开始应用于临床，目前认为手术疗效与螺钉固定相当。

关节镜技术

随着关节镜技术的发展，于2001年开始应用关节镜技术进行肩锁关节固定术。目前关节镜技术有逐渐取代开放性手术的趋势。最早的关节镜技术是应用高强度线环扎固定喙锁韧带。目前大部分医生采用双钢板技术来进行肩锁关节的复位固定。手术中分别在锁骨远端上方和喙突下端放置一枚小钢板，中间以高强度线固定，使移位的锁骨远端恢复正常的解剖位置。采用这一技术仅需在肩部做3个0.6-1cm的小切口即可完成，整个操作过程在关节镜监视下完成，定位精确，无需做大切口，也不需要对软组织进行剥离以显露手术部位，创伤小，避免了过多软组织剥离造成锁骨远端稳定性的进一步下降。关节镜手术其他的优点还包括并发症的发生率低，术后恢复快，不需要二次手术取出钢板，而且可以获得和锁骨钩钢板固定一样的临床疗效，目前在临床中应用越来越广。同时这种固定方式还可提供肩锁关节的微动，更加符合人体的运动生理学。

除了上述优点以外，关节镜技术的优势还在于可同时探查关节内其他病变。有研究显示，在肩锁关节脱位的病人中，并发关节内病变（包括肩袖损伤、上方盂唇损伤、关节囊韧带撕裂）的发生率为18-22%。同时对这些病变进行处理对术后症状改善和功能恢复是非常有必要的，开放手术则无法同时探查及处理关节内病变。

六．术后康复：

术后需要继续注意保护肩锁关节的稳定性，以保证手术获得成功。一般需要佩戴吊带4到6周，此期间内肩关节避免外展或前屈超过90°，内外旋活动则不受限制。7-12周内肩关节被动活动不受限制，并开始在无痛的情况下逐步进行主动活动，但此期间内患肢仍然不能负重。12周后逐步恢复运动及负重。

 

七．小结

急性肩锁关节脱位并不少见，治疗方案需要根据损伤类型制定。由于创伤小、恢复快、可同时处理关节内病变，关节镜手术被越来越多地应用于临床，逐步取代开放性手术。