如何保住“坏死”的股骨头？

什么样的股骨头需要“保头”？

很多患者髋关节疼痛到医院拍片子诊断为“股骨头坏死”，其中有很多患者是髋骨关节炎或先天性髋关节发育不良导致的继发性股骨头软骨下骨坏死，这部分患者可能需要截骨或关节置换，进行保头治疗效果欠佳，反而会延误治疗。

影像学报告示“股骨头坏死”，其实为先天性髋关节发育不良。

 

需要进行保头治疗的是一种特殊的股骨头坏死，其学名叫“股骨头缺血性坏死”。

双侧股骨头缺血性坏死

“股骨头缺血性坏死”是一种主要影响青壮年人群的疾病，严重影响社会劳动力。由于其具体发病机制还不是特别的清楚，因此预防和治疗也十分困难。根据其自然病程约有80%的患者会最终进展至股骨头塌陷。可能导致股骨头缺血性坏死的危险因素很多。文献报道导致成人缺血性股骨头坏死最常见的原因包括大剂量激素应用，酗酒，系统性红斑狼疮，造血系统疾病，放射或毒物接触。另外有些文献报道高雪病，减压病,HIV, 高脂血症， 胰腺炎和痛风等也与股骨头坏死相关。但也有相当数量患者没有明确易感因素，这部分股骨头坏死被称为特发性股骨头坏死。但股骨头坏死的病理机制更有可能是多种因素共同作用的结果。但股骨头缺血性坏死的确切病因及病理机制仍不明确。这导致难以对股骨头缺血坏死形成有效的预防措施。目前最确切的治疗手段为关节置换术，但由于股骨头缺血性坏死多为青壮年患者，进行关节置换虽然可以早期负重恢复劳动能力，但仍可能存在翻修问题，因此早诊断、早治疗对于保住年轻患者“坏死”的股骨头就更显重要。

股骨头坏死宜早期治疗

股骨头坏死的患者早期容易出现髋关节尤其是腹股沟区域隐痛，容易忽视，大部分患者就诊时已经出现髋关节活动受限，此时一般股骨头坏死已经进展到Ficat II~III期，尤其是进入III期的患者基本丧失了保头的机会，到了晚期严重时甚至站立和行走都困难，会给大大降低患者的生活质量，给患者和家庭带来不小的疾病负担。

所以，股骨头坏死最好尽可能早期发现、早期诊断,并积极保头治疗,避免股骨头进一步塌陷而进入晚期骨关节炎阶段,避免或延缓人工关节置换。

 

非手术治疗

在股骨头坏死的早期，只要诊断明确就应立即进行非手术治疗，非手术治疗是股骨头保头治疗的基础治疗，应贯穿于非关节置换的全阶段。治疗手段包括控制体重、使用拐杖减少或避免负重，服用阿仑膦酸钠、伊洛前列素及他汀类降脂药的“鸡尾酒”药物治疗，达到延缓或者早期治愈。但单纯非手术治疗只是针对早期小范围的股骨头坏死,而且临床疗效有限,往往不能有效阻止病情发展,因此需要进行手术干预。

 

保头手术

股骨头坏死的保头治疗主要适用于股骨头塌陷前且症状不是特别明显的患者。股骨头坏死的早期保头手术治疗方法多种多样，但总的治疗原则：是骨坏死区域减压，去除坏死骨，用新骨替代坏死骨，对关节面软骨下骨提供结构性骨支撑，提供新的血液供应以促进骨内血管形成。具体选择哪一种手术方法，主要取决于坏死病变的大小，疾病的严重程度 (分期)，股骨头塌陷的程度等。接下来我们具体的了解一下各种各样的早期股骨头坏死保头手术及其各自的特点。

单纯髓芯减压：髓心减压术是治疗早期股骨头坏死的的最常用方法之一，这个方法可以降低骨内的压力, 改善静脉回流, 促进股骨头坏死区血管化。另外,单纯减压的方式除了传统的大直径减压之外,小孔径多通道减压被证实能达到同样的临床疗效,并且能更深入坏死区进行减压,同时对周围正常组织血供的破坏较少,也降低了转子下骨折的风险。但是, 这手术在单独使用时不能为坏死区域的成骨细胞提供足够的基质, 由于减压消弱了股骨头支撑力, 有可能促使股骨头塌陷加速发生。所以，这个手术一般与其他的手术结合使用。

植骨：单纯的髓芯减压术对早期、受累范围较小的股骨头坏死具有一定疗效,但在股骨头减压、清除坏死骨组织后,缺乏对股骨头负重区软骨下骨的力学支撑,尤其当减压面积较大时,会增加术后骨折及关节面进一步塌陷的风险,所以髓芯减压后在通道内打压植骨可以增加股骨头的强度,改变负重的载荷,降低股骨头塌陷的可能性。另外还可以经由股骨头开窗植骨、股骨颈开窗植骨。髓芯减压+植骨的手术操作因为有简单、时间短及对患者创伤较小的特点,是目前主要的保头手术之一。

微创髓芯减压加植骨治疗，创伤小、疗效好而深受广大患者的欢迎。微创植骨是通过导航系统，微创下（皮肤切口约1cm,仅逢1针）对股骨头进行髓芯减压，去除死骨，然后将骨块或骨条、骨粒，通过套管植骨系统，指入、填塞到坏死部位，起到机械支撑、充填坏死区、促进新生骨爬行生长等作用，有利于股骨头的修复、重建。该方法适用于股骨头坏死Ⅰ期、Ⅱ期的患者。采用人工骨植骨，既不用另行取骨，减少伤口感染的可能性，又可避免异体排斤反应的发生。微创髓芯减压植骨术的特点：切口小，创伤小，出血少，能保持关节组织结构的完整性，患者精神负担小，伤口感染机率小，手术过程时间短，恢复所需时间短，住院周期短，医疗费用少，而手术效果好。

带血管蒂腓骨移植：股骨头血供障碍是造成股骨头坏死的主要病因之一,髓芯减压+带血管蒂的自体腓骨移植被不仅给予足够力学支撑,而且还能改善股骨头内循环障碍。带血管蒂腓骨移植对股骨头坏死的保头治疗具有一定的临床疗效,如果血管吻合成功，可以明显的提高股骨头的远期生存率,但是该手术有很多不足之处，技术要求高,手术时间长,对患者创伤较大,手术失败率及术后并发症发生率相对较高。

钽棒植入：钽金属棒硬度系数能达到6.5，能在股骨头髓芯减压后为软骨下骨提供坚强的力学支撑,弹性模量与人体骨组织相似,高度孔隙率具有良好的骨传导,能帮助新生骨长入,是髓芯减压后植入物的另一不错选择。但是，一旦钽棒植入失败,由于取出困难,又会增加全髋关节置换术的难度。基于这些特点,多孔钽棒还需要更多的长期随访结果来证明其治疗股骨头坏死的有效性。

截骨术：截骨手术是青壮年股骨头坏死保头治疗的一种,在日本盛行,目的是把股骨头承重区的坏死部分去除,并以其他完整部分代替，主要包括内翻截骨及转子间旋转截骨。截骨术有着一个严重的不足之处就是这种术式容易造成患侧的下肢短缩。相。较于转子间旋转截骨,内翻截骨对手术操作要求更低且创伤性更小,但是由于抬高了大转子,可能会出现延迟愈合或骨不连的并发症。但这种治疗手段对于成人患者疗效欠佳，且对后续治疗影响极大，应谨慎使用。

干细胞治疗：低分化的细胞具有良好的生长活性,清除股骨头坏死病灶后,多遗留空腔,将具有分化能力的干细胞植入坏死区域,诱导新骨细胞生成分化,从而恢复股骨头血供并修复骨坏死。但目前干细胞治疗尚存在一些问题,其安全性和有效性还没有明确的结论,限制了其在临床上的应用。

 

微创髋关节置换术

如果股骨头坏死没有进行早期的诊断治疗，到了晚期不得不采取髋关节置换。近些年随着显微外科技术的发展，微创小切口髋关节置换术开始在晚期股骨头坏死中大展拳手。传统的关节置换术手术创伤较大, 尤其术后早期为预防脱位需要进行体位限制，患者早期康复较慢。而近年来随着手术技术的发展，直接前路微创关节置换术（DAA）采用肌肉间隙进行手术，对患者手术区域软组织干扰极小，术后脱位率极低，早期即可进行翻身、下蹲等动作，患者可以早期回到正常生活状态。同时由于材料学进步，只要安装位置精确，目前人工髋关节假体完全可以使用30年以上，因此对于进入III~IV期的患者应在出现严重髋关节功能障碍及股骨近端畸形前及时进行关节置换治疗。

王波  上海长征医院副主任医师，副教授 

专家门诊时间：周一下午 周四上午

在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。多次在美国、德国、加拿大等国家的骨科专科医院关节外科进修及指导。根据“长征分型”进行导航下股骨头缺血性坏死保头治疗取得良好疗效，微创前路进行全髋关节置换术（DAA）手术量及术后疗效均处于国内领先水平。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。