肿瘤放疗的主要适应证及放疗指征

放射治疗是应用放射线杀灭肿瘤细胞的一种治疗手段，在我国，约70%的癌症患者在整个治疗过程中需要接受放疗。某些早期癌症应用单纯放疗即可达到根治性效果，局部区域中晚期肿瘤患者放疗可联合手术、化疗等提高疗效，晚期肿瘤患者放疗也可以起着减轻症状、延长寿命的作用。据世界卫生组织统计，目前可治愈的恶性肿瘤中，放疗的贡献是40%。这里总结了一些主要肿瘤的综合治疗原则及放疗指征。1.中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤包括发生在颅内及椎管内的肿瘤，按发生方式分为原发性和继发性两大类。多数良性肿瘤可经手术治愈，但是中枢神经系统肿瘤手术很难彻底切除，所以绝大多数脑瘤病人术后均应补充放疗。中枢神经系统肿瘤放疗指征如下：①手术不能彻底切除的脑肿瘤（术后残留）；②肿瘤位置深在或肿瘤浸润重要功能区域而不能手术切除者，但需有病理证实；③不适合手术切除而放疗效果较好的脑肿瘤；④恶性脑肿瘤手术后复发者；⑤拒绝手术治疗的脑肿瘤病人。2.鼻咽癌全球40%的鼻咽癌发生在我国，其中以华南地区最为高发。放疗是鼻咽癌的首选和主要的根治性治愈方法。几乎所有期别的鼻咽癌都需要接受根治性或姑息性放疗。T1~2N0M0期需采用单纯根治性放疗。T1~2N1M0期需采用单纯根治性放疗或同期放化疗。T3~4N0~1M0/T1~4N2~3M0期则需采用诱导化疗2~3程+同期放化疗±靶向治疗。T1-4N0-3M1期需采用姑息化疗4~6疗程，完全缓解者行原发灶及颈部的根治性放疗，不完全缓解者行原发灶及颈部的姑息性放疗。3.喉癌早期喉癌（I、II期）可选择根治性放疗主要是可以保全器官完整性及发音功能。中晚期（III、IV期）病人可做计划性术前和（或）术后放疗，必要时加化疗。晚期病人可行姑息性放疗。喉癌术后放疗的指征：手术后切缘阳性、肿瘤残留或安全边界不够；广泛性颈淋巴结转移或淋巴结包膜外侵；喉邻近软骨、神经受侵；颈部软组织受侵等。4.下咽癌早期下咽癌的手术治疗与单纯放疗的疗效基本相似，而单纯放疗可以保存喉咽的功能，因此，对于I期下咽癌应首先选择单纯根治性放疗。对于II或III期下咽癌可以选择术后+术后放化疗综合治疗。对于没有远处转移的IV期病人可选用诱导化疗+手术+术后放化疗综合治疗。对于有远处转移的IV期病人则以化疗为主，放疗可起姑息减症的效果。5.食管癌放疗是目前食管癌主要的、有效的、安全的手段之一。根治性放疗适用于一般情况好，病变比较短，食管病变处狭窄不明显（能进半流食），无明显的外侵征象如胸背痛，无出血、食管穿孔前征象，无远处转移，无严重并发症的病人。姑息性放疗主要目的为减轻病人痛苦（如骨转移的止痛放疗，转移淋巴结压迫症状等），缓解进食困难，延长寿命。术后放疗II-III期病人，根治性手术后有以下高危因素之一者需行术后放疗：淋巴结阳性、切缘阳性、淋巴结清扫不彻底、估计有亚临床灶。6.肺癌非小细胞肺癌的放疗指征：对于因高龄或内科原因不能手术或拒绝手术的病人，SBRT可作为一种根治性治疗手段，可获得和手术相似的局部控制率；对于IIIB期病人，可根据病理类型合理地采用根治性放疗、化疗或放化综合治疗；对于IV期病人，如病人一般情况尚可，可适当进行全身的化疗，或采用以减轻症状、改善生存质量为目的局部减症放疗或支持治疗；对于术后病理证实断端阳性、肺门和（或）纵隔淋巴结转移、手术切除不彻底、肿瘤残留在胸腔内的病人，应结合影像学、病理及术中局部留置的银夹等定位，行术后放疗。小细胞肺癌的放疗指征：对于局限期（除外I期）患者，1-2个周期的化疗后辅以原发灶的放疗；对于治疗后肿瘤达到完全消失者行全脑预防性照射；对于广泛期患者，对化疗后残留病灶行放疗及针对转移灶的局部放疗。7.乳腺癌乳腺癌的放疗指征：乳腺功能保全手术后即保乳术后的病人；根治术或改良根治术后，原发灶为T3或腋窝淋巴结转移数≥4的病人；不论采用哪种手术方式其切缘阳性或肉眼可见的残存病灶者；腋窝淋巴结>3cm，淋巴结包膜或淋巴管受侵；局部晚期不能手术切除的病人；炎性乳腺癌及部分年轻、伴神经及脉管侵犯等高危因素的病人。8.肝癌肝癌的放疗指征：①小肝癌不宜或不愿手术者：SBRT与射频消融疗效类似，可作为根治治疗手段。②联合肝动脉栓塞化疗（TACE）治疗：TACE术后碘油沉积不佳，肝脏肿块>5cm的病灶，可联合局部放疗改善局部控制率，延长生存；放疗后肿瘤缩小，部分患者可获得手术机会，延长生存。③肝移植前桥接治疗：用于缓解疾病进展以争取移植机会。④中央型肝癌手术后窄切及切缘阳性患者：中央型肝癌手术切缘距肿瘤<1cm的窄切缘患者，术后辅助放疗可提高疗效。⑤门静脉/下腔静脉癌栓的放疗，可延长患者生存，部分患者肿瘤缩小或降期，甚至可获得手术机会。⑥肝外转移的患者：骨转移、脑转移者，放疗可以缓解转移灶引起的浸润压迫、疼痛症状；部分寡转移病灶行SBRT放疗，可延长生存；淋巴结、肾上腺、肺、腹膜和胸腔内膜转移及种植转移等，转移灶浸润压迫导致相应的症状，如疼痛、黄疸、出血等，可选用放疗缓解症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期。9.宫颈癌所有期别的宫颈癌均可用放疗，根治性放疗需要外照射和内照射合理结合进行。原位癌：当由于其他原因不能手术或为多中心原位癌，可单纯腔内放疗。IA期：可单用腔内放疗。IB1、IIA1期：可以根治性手术或根治性放疗。IB2或IIA2期：可以根治性放疗或根治性手术，根治性手术后病理有高危因素者需要术后放疗或放化疗，宫颈癌术后病理高危因素包括：淋巴结转移、切缘阳性、宫旁组织阳性，有高危因素者术后需要接受放疗和同步化疗，如果没有以上高危因素，但是有下列危险因素：原发肿瘤大、浸润宫颈深度超过1/2、脉管癌栓者，需术后盆腔放疗，根据病人情况选择性同步化疗。若术后病理显示髂总淋巴结转移和（或）腹主动脉淋巴结转移，则需行用延伸野外照射。IIB-IVA期：选择根治性放疗，需内外照射联合进行，同步增敏化疗。IVB期：选择全身治疗和有条件的局部治疗，对于远处寡转移灶的病人，针对原发灶和转移灶进行积极治疗，仍可能获得长期生存。10.直肠癌一直以来放疗在直肠癌治疗中都有着较高的地位。主要适应证为：II/III期直肠癌的术前放疗；II/III期直肠癌的术后放疗；早期直肠癌经肛门肿物切除后的放疗；局部晚期直肠癌的放疗；复发后再程治疗直肠癌的放疗。11.前列腺癌放疗是局限期和局部晚期前列腺癌的根治性治疗手段，适应证为临床T1-4N0-1M0期。局部晚期（T3-4NxM0）前列腺癌不能手术切除，放疗和激素治疗是有效的治疗手段。晚期或者转移性前列腺癌可以考虑姑息性放疗。根治性前列腺切除术后放疗适应证为包括：病理切缘阳性；前列腺包膜受侵或精囊受侵、病理T3或T4；术后PSA持续增高；Gleason8-10分也可考虑术后放疗。