胆囊结石合并胆总管结石治疗方案的选择

胆囊结石合并胆总管结石治疗方案的选择

胆囊结石是最常见的胆道系统疾病，青海地区发病率更高，胆道结石既可以长在胆囊里，还可以长在胆管里，既可以没有症状，也可以引起很严重的腹痛、发热、黄疸等，甚至会增加胆道系统恶性肿瘤的发生。当胆囊结石同时合并胆总管结石，那么这种情况就有些复杂了，到底该如何选择治疗呢？让我们先来看一看下面这样一个病例后再慢慢作答。

一、多年的胆囊结石，症状突然加重了，原来是它在作怪！

73岁的老李发现胆囊结石有20年了，平素无特殊不适，4个月前开始出现右上腹疼痛，表现为胀痛，呈持续性发作，同时伴有小便颜色加深如浓茶样，在当地做了B超及CT检查提示胆囊增大，胆囊结石，给予对症输液治疗后疼痛症状有所好转，但仍时有发作，于是来到我们医院就诊，通过做MRCP（胰胆管水成像，核磁检查的一种）检查，结果证实除了胆囊多发结石（最大直径1.5cm）外，胆总管下段也有多个结石（最大直径约0.5cm），伴有肝内外胆管扩张（胆总管直径1.1cm）。另外抽血化验也发现血液中的胆红素水平明显升高，即黄疸。

胆总管结石可分为原发性和继发性，其中前者的结石是直接生成于胆总管中，而后者则来源于胆囊结石的掉入，老李就属于后者。无论是哪一种原因导致的胆管结石，如果胆总管没有被结石全部阻塞，则可暂时无明显症状或仅表现为腹胀和消化不良等，但如果一旦结石阻塞胆总管（更常见于继发性胆总管结石的突然掉落），病人则会出现一系列症状，包括：剧烈的右上腹疼痛、伴恶心呕吐、寒战、高热，黄疸等，严重者还会出现感染中毒性休克、意识障碍、少尿等（急性重症胆管炎，有生命危险）。

二、胆总管结石一旦确诊，该怎样治疗？

由于胆管结石会出现前文写到的那些严重的症状和并发症，所以一旦确诊，还是建议尽早将结石取出，小小结石在作怪，不处理它看来还不行。

传统的治疗方法是开腹手术，在胆总管前壁纵行切开长度约2-3cm开口，进行胆总管探查，用取石钳将胆总管结石取出，然后行术中胆道镜或胆道造影确认胆总管、肝总管及左、右肝管内无残余结石后，在胆总管内留置T型管，最后将胆总管缝合。

不言而喻，传统的开腹胆囊切除+胆总管探查取石手术创伤大，愈合慢，切口感染等并发症发生率比较高，而且病人痛苦较大，愈合后腹部切口的瘢痕也很大，不够美观，还容易引起肠粘连，不利于患者的术后康复，现在这种方法使用得越来越少了，只在某些特殊情况下（如再次手术）会用到。

三、微创技术的出现，是医学技术的一大进步

1987年3月，法国医生Phillipe Mouret率先开展了第一例人体腹腔镜下胆囊切除手术（laparoscopic cholecystectomy，LC）；到了20世纪90年代初，Phillip和Fletcher又先后报道了腹腔镜胆总管切开取石术；2008年，英国发布的医疗指南率先指出可以采用腹腔镜下胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）来治疗胆总管结石。

目前治疗胆囊结石合并胆总管结石主要有两种微创方法：

一种是在内镜医生的帮助下，采取腹腔镜胆囊切除术联合内镜下乳头括约肌切开术(laparoscopic cholecystectomy plus endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy, LC+ERCP/S)，虽然胆总管结石是从胆囊内掉下去的，但是如果只通过内镜取石而不切除胆囊，那么结石还会继续掉落到胆总管内，因此胆囊切除手术是必须要做的，这就需要两个科室共同配合，先通过内镜取石，然后再做手术切除胆囊；

另一种就是腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic cholecystectomy plus laparoscopic common bile duct exploration, LC+LCBDE)，可以通过一次手术解决两个问题。

三、老李最终选择了一次手术解决两个问题

老李在权衡利弊之后，选择了一次手术同时解决两个问题，手术很顺利，没有出现任何并发症，老李在手术后第3天出院了，现在定期复查，一直没再出问题。

在一项纳入1565例患者（其中LC+LCBDE组801例，LC+ERCP/S组764例）的国际临床研究中发现，两组在结石清除率、中转手术率、残余结石率、并发症发生率、病死率及住院时间比较无差异，但是LC+LCBDE组手术时间短，住院费用低。

从并发症角度来看，LC+ERCP/S组由于切开了Oddis括约肌，破坏了括约肌的抗返流机制，虽然取出了胆管内结石，但十二指肠液很容易返流入胆总管，引起胆总管的炎症，术后早期并发症包括：出血、穿孔、急性胰腺炎等，发生率为6.3~11.0%，远期并发症包括：逆行性胆管炎、胆管下端狭窄、胰腺炎、胆管恶变等，发生率为5.8~18.0%，不仅并发症发生率高，而且多较严重；而LC+LCBDE组并发症主要有胆漏、疼痛等，但由于保留了Oddis括约肌完整性，其并发症相对较轻，但胆总管内留置的T管会增加不少与T管相关的并发症发生率。

结语

因此，目前微创治疗胆总管扩张的胆囊结石合并胆总管结石的首选方法建议选择LC+LCBDE，特别是胆总管扩张（直径>0.8cm）情况下，如果条件允许，可考虑胆总管一期缝合而不放置T管；LC+ERCP/S则适用于胆总管不扩张的情况（直径<0.8cm）、胆总管结石较小、结石不是很多的情况，特别是对于年龄较轻（<40岁）的胆总管结石患者应尽量少行内镜下乳头肌切开。