第1节 包茎

第1节 包茎

1.流行病学、病因学和病理生理学

满1岁时，大约50%男孩在冠状沟后可能有包皮退缩；3岁时，这一比例大约升至89%。6-7岁时包茎(phimosis)的发生率是8%，16-18岁包茎的发生率仅有1%。十堰市人民医院男科王万荣

2.分类系统

包茎或者是原发性，没有疤痕征象，或者是继发性（病理性），继发于疤痕如闭塞性干燥性龟头炎（balanitis xerotica obliterans，BXO)。BXO也称作硬化萎缩性苔癣，最近发现17%小于10岁包茎患者有BXO。儿童BXO临床外观可能会混淆，临床外观与最终的组织病理学结果没有相关性。最常见的表现就是慢性炎症(LE:2b)。

必须将包茎和正常包皮与龟头粘连区分开来，后者大致上是一种持续的生理现象，易看见尿道口，包皮有部分自由退缩。嵌顿包茎是一种紧急情况：龟头后太狭窄包皮退缩到冠状沟可能卡压阴茎干，导致龟头和退缩包皮水肿。嵌顿包茎会妨碍狭窄环远端灌注，有包皮坏死风险。

3.诊断评估

体格检查可以诊断包茎和嵌顿包茎。如果包皮没有退缩或者仅有部分退缩，包皮上翻超过龟头可见狭窄环，则要考虑包皮宽度和龟头直径之间不成比例。除包皮狭窄之外，在包皮内面与龟头上皮之间可能有粘连和/或系带短。嵌顿包茎的特点是退缩包皮在冠状沟水平形成狭窄环，防止包皮向远端复位越过龟头。

4.疾病治疗

原发性包茎可行保守治疗。肾上腺皮质激素软膏或霜剂(0.05-0.1%)，2次/天，使用20-30天的成功率>90%(LE:1b;GR:A)。预期复发率达17%。这种治疗方法没有副作用，且与未治疗组相比平均血斑皮质醇水平（bloodspot cortisol level）没有明显差异（LE:1b)。局部肾上腺皮质激素治疗不影响下丘脑-垂体-肾上腺轴。包皮粘连对类固醇治疗无反应(LE:2)。

儿童包茎的手术治疗取决于父母的偏爱，满2岁以后可行成形包皮环切术（Plastic circumcision）或者根治性包皮环切术（radical circumcision）。特别是在发展中国家使用商环是一种选择。成形包皮环切术的目的是使包皮周径变宽、包皮完全退缩，而保留包皮（背侧切开、部分包皮环切术）。然而，这种方法有包茎复发可能。可同时分开粘连、通过系带切开术（fraenulotomy）纠正系带短。如果需要则增加尿道口成形术。

继发性包茎是包皮环切术的绝对适应症。原发性包茎患者龟头包皮炎反复发作、泌尿道异常患者泌尿道感染（urinary tract infections，UTIs）反复发作，则有手术指征(LE:2b;GR:B)。

男性包皮环切术明显减少龟头非尿路致病菌和尿路致病菌的细菌定植 (LE:2b)。单纯排尿过程中包皮鼓起如球不是严格的包皮坏切术的适应症。

预防阴茎癌的常规新生儿包皮环切术没有指征。最近一篇meta-分析发现未行包皮环切术且无包茎史患者没有任何风险 。包皮环切术的禁忌症有：急性局部感染、阴茎先天性畸形，特别是尿道下裂和隐匿性阴茎，原因是重建手术可能需要包皮。如果使用止血剂或者透热刀，则伴凝血功能障碍的儿童行包皮环切术并发症（出血）的发生率为1-5%。儿童包皮环切术有明显的发病率，没有医学原因不推荐儿童包皮环切术，儿童包皮环切术也要考虑流行病学和社会方面 (LE:1b;GR:B)。

嵌顿包茎的治疗有手法压迫水肿组织，随后努力缩回勒紧的包皮使其越过龟头。在狭窄带下注射透明质酸酶或者20%甘露醇有助于包皮变松 (LE:3-4;GR:B-C)。如果手法复位失败，则要在背侧切开狭窄环。立即行包皮环切术或者以后再行包皮环切术取决于包皮局部情况。

5．随访

包皮的任何手术都需要术后早期随访4-6周。

6．包茎治疗的证据总结和推荐

6.1.包茎治疗的证据总结

证据总结

LE

通常2岁以后开始包茎治疗或者按照父母的偏爱开始包茎治疗。

3

对于原发性包茎患者，肾上腺皮质激素软膏或霜剂的保守治疗是一线治疗，成功率大于90%。

1b

6.2.包茎治疗的推荐

推荐

LE

GR

原发性包茎保守治疗是使用肾上腺皮质激素软膏或霜剂。如果考虑包皮环切术，则包皮环切术也能治疗原发性包茎。

1b

A

龟头包皮炎反复发作和伴泌尿道异常的尿道感染反复发作的原发性包茎患者不要耽搁治疗。

2b

A

继发性包茎是包皮环切术的适应症。

2b

A

嵌顿包茎是一种紧急情况，不能耽搁治疗。如果手法复位失败，则要在背侧切开狭窄环。

3

B

不推荐预防阴茎癌的常规新生儿包皮环切术。

2b

B

 包茎分为5型：0型：能够轻松上翻包皮显露整个阴茎头。I型：包皮能上翻至冠状沟粘连部。II型：包皮能上翻显露一般阴茎头。III型：包皮能上翻至显露出尿道口。IV型：包皮仅能上翻至窥见尿道口。V型：包皮完全不能上翻，开口狭窄。237例年龄2-14岁，平均8.6岁包茎患者，包皮外口狭窄者每日将包皮上翻至狭窄口处，用少许0.02%丙酸氯倍他索乳膏均匀涂抹于狭窄环处，2次/d，每次换药时轻微用力向后牵拉扩张包皮狭窄环，当包皮能够外翻显露阴茎头后每次涂药时将包皮与阴茎头粘连处及包皮腔内均匀涂抹软膏，用药1周后每周随访至痊愈或共2个月疗程止。随访中失访4例，181例经1-8周治疗后痊愈，有效28例、无效24例，治愈率77.68%[2]。

包皮过长是指阴茎疲软状态下包皮将龟头大部分或者完全包住，但可上翻完全外露龟头。包皮过长容易导致男性的慢性前列腺炎和龟头包皮炎，包皮过长还容易导致女性阴道炎和宫颈糜烂。所以为了男性和/或女性的卫生，包皮过长最好做包皮环切术。目前包皮环切术已经进入器械辅助时代，如商环包皮环切术、一次性包皮缝合器包皮环切术等。

【参考文献】

[1]2016年EAU Paediatric Urology指南。

[2]文焰林, 王安果, 张宗平,等. 丙酸氯倍他索乳膏治疗小儿包茎的临床应用(附237例报告)[J]. 中华男科学杂志, 2017, 23(7):635-638.