动脉硬化系列讲座之颈动脉疾病和脑卒中

    大脑由数十亿的神经细胞构成。它控制我们的视觉、听觉、味觉和嗅觉以及活动胳膊和腿的能力。思考、情感、记忆、判断和认知也由脑而来。

    血液主要通过4条大血管持续不断的为脑提供氧气和营养。两条最大的是左右颈动脉，它们很容易在气管旁摸到。椎动脉是两条较小的动脉，供应支配呼吸、心跳、体温的脑底的氧气和营养。北京大学人民医院血管外科张学民

    脑的任何部分的血供一旦中断，没有富氧血供应的神经细胞死亡。由这种中断引起的脑损伤叫“卒中”。脑细胞损伤的部位和范围决定卒中的严重性，其程度可以是微乎其微或灾难性的。由于不同的脑区控制不同的功能，卒中的后果取决于哪部分脑受损，危险区域的小卒中，其后果可能是灾难性的。由于脑细胞不能再生，神经细胞的损伤是永久性的。

在每年500,000到600,000的卒中病人中，2/3病人超过65岁。男性多于女性。脑卒中是美国人第3位死因。脑卒中的幸存者有不同程度的功能障碍。

    脑卒中的病因有两类：缺血（大约占85%）和出血（大约占15%）。缺血卒中进一步分为4种：

1．血栓形成——在先前因动脉硬化受损的大的颈动脉中，到脑的血流被血凝块（血栓）阻断。动脉硬化时，钙质和胆固醇沉积在血管壁内，形成斑块，使动脉狭窄或闭塞。血凝块在斑块的粗糙表面形成，阻断已十分有限的血流。大约60%的卒中由此引起。

2．栓塞——来自循环系统其他部位（通常使心脏）的血凝块阻断血流。一块疏松的斑块或一个血凝块（栓子）通过血流输送并停留在一个较小的动脉，导致卒中。

3．腔隙性梗塞——细小的脑动脉被斑块完全阻断，破坏区域非常小，卒中的严重程度取决于损伤的部位。

4．血凝异常——血液化学和血细胞异常，导致血凝块形成，这种病因的卒中罕见。

    而出血性卒中是因脆弱的血管破裂，血液进入颅腔，血块压迫进而破坏一部分正常脑组织。常见原因是未能控制的高血压。

    一部分脑的短暂的阻塞叫TIA，这种阻断可发生在任何部位，从几秒钟到几小时。TIA是大块永久性卒中很重要的警讯。它是脑血流受累的明确指征。

    大约10%的脑卒中先前曾发生TIA。约1/3的TIA病人最终发生脑梗。已发生脑卒中的病人比同龄无脑血管病的人脑梗的风险大10倍。大多数人（约90%）事先没有任何警讯。一些征象仅能被医生查到。将听筒放在动脉上方可听到异常杂音。这种声音是由于血流通过动脉狭窄部分产生的。颈部杂音常意味着动脉内已形成斑块。

    当出现一侧肢体瘫痪、麻木、口眼歪斜、失明或部分视野缺失、不能说话和/或理解口头或书写文字等症状持续超过24小时意味着卒中，其损害将是永久性的。

    高龄、男性、糖尿病人或已有脑卒中者比其他人更易发生卒中。我们没办法控制上述风险因素，而其他诸如高血压、心脏病、周围血管病等增加卒中风险的因素可以控制。通过改变不良生活习惯、控制高血脂、吸烟、过度饮酒和肥胖也能减少卒中的风险。

    相当一部分脑卒中是由颈动脉病变导致的。确诊一个病人是否有明确的颈动脉病需要许多步骤。首先是神经和全身体检，作为病史的一部分，医师要了解病人具有哪些风险因素：高血压、糖尿病、口服避孕药、遗传、心率不齐、其他心脏病、抽烟、饮食（尤其高钠和高胆固醇），缺乏运动、肥胖、血液病和过量饮酒。高血压是脑卒中的首位病因。

    颈动脉彩色超声检查是完全无痛的；不用穿刺、打造影剂或X线。它们可以在10分钟内迅速进行，无须住院。如果测试结果和症状提示颈动脉疾病，病人应行血管造影，一种X线检查，要将造影剂注入进脑的血管。这能清楚定位狭窄、阻塞或其他病变。

    由于颈动脉闭塞症是全身动脉粥样硬化的一部分，若病人有冠心病、动脉瘤或下肢动脉闭塞症时应进行颈动脉检查。

颈动脉疾病的治疗包括：

    一般治疗：戒烟，避免进食高胆固醇及油腻食物，避免吸收过量酒精，减少食盐摄入，控制体重，经常运动避免太大压力。

药物：如果疾病轻，药物能降低卒中风险，可以用延缓血流凝集或阻止血凝块形成的药物，如肠溶阿司匹林、抵克立得、西洛他唑等。还要使用药物控制糖尿病、心脏病、高血压和高血脂。

    介入治疗：适用于治疗颈动脉的狭窄性病变。通过在腹股沟部穿刺股动脉，将球囊或支架送到狭窄部位，对病变部位进行扩张，使之恢复或接近正常管径，从而改善血供。但介入治疗过程中存在微小斑块脱落造成脑梗的可能，所以近来出现各种脑保护装置，可以在颈动脉介入治疗过程中有效拦截脱落下来的细小斑块，从而使术中脑梗的风险大大降低。

    手术：颈血管手术通过切除阻断脑血流的斑块预防脑卒中，在严重的颈动脉病要行一种颈动脉内膜剥脱术。内膜剥脱后极少动脉再阻塞。由于术中要阻断颈动脉，有加重脑缺血的可能，因而有相当的风险。随着这几年颈动脉转流管的使用，使得这一手术可以在不阻断颈动脉得情况下施行，大大提高这种手术的安全性。

    既往认为，颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架手术，只是一种预防性手术，不能改善已出现的脑梗症状。但通过多年的临床实践，我们发现积极的外科手术或介入治疗，可以有效缓解脑缺血，促进病人的功能恢复。出现这一现象的原因，可能与脑梗死区域周围因缺血而功能减退的区域有关。当供血改善时，这部分区域的脑细胞重新活跃起来，从而代偿一部分梗死脑细胞的功能。

    颈动脉病治疗只是恢复良好健康，防止卒中的第一步。颈动脉内膜剥脱不能治愈动脉硬化，而是祛除了产生卒中的潜在条件。进一步的医学检查、治疗和改变生活方式，以减少卒中的风险是根本。这些改变包括体育锻炼、采用健康饮食、控制血压和体重、降低血胆固醇水平和禁烟。生活方式的这些改变能延缓心血管和脑血管病的发展。

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