睾丸活检的过程及注意事项

     睾丸活体组织检查是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术，是通过一种简单的手术方法取出一小块活体睾丸组织，进行病理切片组织学观察，来了解精子的发生状况，用于诊断睾丸疾病，评估预后。 一 无精症的睾丸活检检查须知         核心提示：所谓无精子症是指连续 3 次精液离心镜检未见到精子，同时需排除不射精和逆行射精后方可确诊，是男性不育症的一种极端情况，其发病率约占不育男性的 8% ～ 10% 。目前临床常分为梗阻性和非梗阻性无精子症两类。 西北妇女儿童医院辅助生殖中心高明
梗阻性无精子症，这里所说的梗阻是指精子从产生到排出体外的通道即生殖道的梗阻。梗阻使得精子无法到达体外，而在梗阻的远端有大量的精子存在。临床常见的梗阻部位有附睾、输精管腹股沟段以及射精管等。此类患者常具有较好的生精功能，往往是由于既往的生殖道感染，如附睾炎、附睾结核、淋病等或腹股沟部手术损伤附睾 / 输精管等导致的管腔阻塞，当然还包括输精管结扎术后所导致的梗阻。一些已生育过的男性检测发现无精子，多是由于生育后因生殖道感染而导致梗阻，形成继发性无精子症。而先天性双侧输精管缺如则是一类特殊情况，常伴有精囊不发育或缺如。

         非梗阻性无精子症即是排除了上述梗阻因素的一类生精功能低下性疾病，这类患者不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液中找不到精子。通常由先天或后天因素导致，常见的先天因素包括先天性睾丸发育不全（克氏综合征）、隐睾以及唯支持细胞综合征等。而后天因素则主要是环境污染、长期接触有毒物质如铅或苯（如司机和装修工等）、青春期腮腺炎导致的睾丸炎以及长期服用棉籽油导致的生精细胞受损等。

           医生对于这一疾病的诊断主要通过病史询问、体格检查、精液参数、精浆生化、血性激素检测、 B 超以及染色体检测等作出初步诊断。根据以上这些检查来评估睾丸的生精功能，而并非只是简单的看精液中是否有精子。除此之外，一般认为单侧睾丸体积<12ml 、血卵泡刺激素异常升高，这种情况睾丸生精功能低下可能性较大，反之则梗阻可能性较大。但临床并不能以此完全确定梗阻或非梗阻，除睾丸发育极差（体积 <5ml ）且血卵泡雌激素明显升高以及染色体异常等病因明确的病例外，其余均需通过附睾 / 睾丸精子抽吸术（即通常所说的睾丸穿刺）和睾丸切开活检病理来最终确诊。

             应严格按照所制定的“无精子症规范化诊疗程序”进行附睾 / 睾丸精子抽吸术及睾丸活检术。对于无精子症患者预约附睾 / 睾丸抽吸术前，将由专门的医师评估患者的身体状况以及睾丸生精功能，以此来决定是否进行抽吸术及抽吸找到精子的概率。 

二 睾丸活检的临床意义有哪些？

           睾丸活检是一项具有两种功能的临床技术，它的功能主要包括诊断和治疗。是通过一种简单的手术方法取出一小块活体睾丸组织，进行病理切片组织学观察，来了解精子的发生状况。诊断睾丸疾病，评估预后，这是睾丸活检的意义，也是其他检查所不能代替的。

睾丸活检的意义主要有以下几点：

1.睾丸活检是男性学的重要手段，通过活检对睾丸的精子发生情况做出定性定量判断，治疗和预防提高直接依据;

2.通过对睾丸形态学研究来评估睾丸性激素合成能力;

3.对睾丸固定术，精索静脉曲张术，输精管吻合术的疗效估计有价值;

4.对男性生育效果和抗生育机理研究也是常用的手段。

三 睾丸活检的禁忌症

1.睾丸体积小于10ml，血FSH测定明显高于正常值的原发性睾丸萎缩。

2.Klinefelter's综合征，由于染色体异常造成睾丸生精细胞完全消失。

3.Kallman氏综合征，表现为嗅觉丧失，指间距大于身高，第二性征发育不好，血LHRH分泌不足亦不必活检。

对大部分人来说，两侧睾丸有相似的组织结构，所以一般只活检发育较好的一侧，但怀疑阻塞性无精症，隐睾和精索静脉曲张症时，需要进行双侧活检。

四 睾丸活检的定性诊断

1.正常人睾丸活检

正常成人睾丸由曲细精管和间质构成，曲细精管内含支持细胞和各级生精细胞，生精细胞约5-6层，从基底膜官腔方向一次为精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞、精子。人的生精周期为16天，不同时期各成分有所不同。由于生精细胞的发生过程不同步，所以在活检睾丸曲细精管切面可以见到不同时期发生的细胞，界膜是血睾屏障的一部分，由内向外成纤维细胞、肌样细胞、基膜组成，具有物质交换、吞噬和收缩功能。

2.梗阻性无精症

睾丸组织正常，曲细精管直径正常，曲细精管与间质比例正常，基膜无增生，生精细胞排列结构无异常，官腔内见有大量精子生成，间质以及间质细胞无增生、水肿等病变

3.生精功能底下

主要改变为各级生精细胞均一减少，支持细胞出现很多空泡，可分为轻、中、重三个种类。

4.成熟障碍或阻滞型

特点是精子在发生过程中被阻滞于某一阶段，可发生于精原细胞阶段和精母细胞阶段以及精子细胞阶段。

5.支持细胞综合征

曲细精管细胞内仅有支持细胞无生精细胞，界膜增生，间质病变严重，管径小。

6.曲细精管透明样变性

这是一种严重的病变，呈进行性发展，而且速度快，在病理检查可见局灶和弥漫性两种，也可能局灶性是弥漫性的早期表现。

7.混合性病变

这类睾丸活检曲细精管可表现几种病变同时存在，常主次难分，在一个病变中可同时见生精上皮脱落，排列紊乱，纤维化以及透明变性，但其中任何一种都不占优势，这一类型是一种过度类型，在以后的发展过程中，某一病变可能进一步发展为其他类型病损。

8.未成熟型睾丸

男性到青春期后，睾丸生精发育成熟，一些病人虽年龄以过青春期，但睾丸发育仍在幼稚阶段，表现为曲细精管管径小，无官腔，无精子发生，去洗精管成实性细胞素。

9.Klinelter's氏综合征

曲细精管直径小于正常，无生精上皮，小管内仅有支持细胞，基底膜增厚或透明变性，间质细胞团片状增生，临床上为小睾丸，第二性征发育不良，可有染色体异常，易于诊断。

五 睾丸活体组织检查

         睾丸活体组织检查术简称睾丸活检术，是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术，是通过手术方法取出一小块睾丸活组织，依照睾丸组织结构及生殖细胞来了解睾丸生精情况，有助于鉴别是生精功能障碍引起的无精子症，还是生殖管道梗阻引起的无精子症，并且可以诊断和估计生殖内分泌紊乱及受体分布的情况，是男性不育症最重要的检查手段之一，对男性不育症的诊断、分型、治疗和预后判断均有重要价值。该方法常用于以下目的：

1 ）临床检查睾丸体积、激素水平测定正常的不孕症患者。

2 ）精液检查为少精症，卵泡刺激素在正常范围内，可通过活检判断生精功能。

3 ）精索静脉曲张所致的少精症，活检可协助诊断精索静脉曲张对睾丸生精功能的影响程度。

4 ）欲在青春期或发育后期行隐睾固定术，术前活检可评价生精功能 并排除恶变可能。

5 ）睾丸活检同内分泌检查相结合可确定睾丸功能低下属原发性还是继发性。

6 ）输精管造影显示输精管阻塞，活检可协助诊断睾丸的生精功能，选择输精管吻合术。

7 ）激素药物治疗前后疗效评价。

8 ）活检可协助早期诊断生殖细胞肿瘤。

         睾丸活检前，首先应对离心的精液进行显微镜检查，了解是否有精子存在；如果精液量少于正常时，应取射精后的尿液检查，排除逆行射精；测定精液中的果糖，可了解精囊是否存在及输精管是否阻塞；另外，应触诊输精管和附睾，如双侧缺如，则是无精症的一个很好解释理由。对于中度或严重精子减少，伴有小睾丸和 FSH 明显增高的患者，睾丸活检术是没有必要的。

         尽管睾丸活检创伤性小，仍要注意尽量将病人的身心痛苦降到最低，通常只需进行—侧睾丸活检，因为对大部分人来说，两侧睾丸有其相似的组织结构。但在某些情况下则要求作双侧睾丸活检；如怀疑有阻塞性无精症、隐睾和精索静脉曲张不育症等。综上所述，在临床运用睾丸活检时应该严格把握其适应症：

1 ）经其他各项检查未能判定生精功能者。

2 ）青春发育期或发育后期，施行隐睾固定术时，必须作睾丸活检以评价生精功能，并排除恶变。

3 ）精索静脉曲张准备手术，睾丸活检可判断预后。

4 ）输精管结扎术后，欲再做吻合复通术时，睾丸活检可估计以后的睾丸生精功能。

5 ）无精子症精液量过少。

6 ）无精子症睾丸大小正常。

7 ）严重的少精子症。

8 ）阻塞性无精子症。