无精子症 确诊最重要（健康报约稿）

       今年，一位大三学生小张来到我院人类精子库要求捐献精子，按捐精流程进行了常规精液检查，可结果却令所有人都感到意外。报告显示他的精液中没有精子，也就是我们所说的无精子症。还未结婚的他，不得不转而进行无精子症病因的检查……

       其实，这样的情况在我们平时的临床工作中并不少见。身强力壮的运动员、年轻的大学教师、成功的商人……，无精子症患者几乎涉及了所有人群，甚至是一些已经做了爸爸的男性在进行检测时发现为无精子症，这到底是怎么回事呢？我们还得从无精子症的临床定义谈起。

       所谓无精子症是指连续3次精液离心镜检未见到精子，同时需排除不射精和逆行射精后方可确诊，是男性不育症的一种极端情况，其发病率约占不育男性的8%～10%。目前临床常分为梗阻性和非梗阻性无精子症两类。

       首先我们来谈一下梗阻性无精子症，这里所说的梗阻是指精子从产生到排出体外的通道即生殖道的梗阻。梗阻使得精子无法到达体外，而在梗阻的远端有大量的精子存在。临床常见的梗阻部位有附睾、输精管腹股沟段以及射精管等。此类患者常具有较好的生精功能，往往是由于既往的生殖道感染，如附睾炎、附睾结核、淋病等或腹股沟部手术损伤附睾/输精管等导致的管腔阻塞，当然还包括输精管结扎术后所导致的梗阻。上述已生育男性检测发现无精子，多是由于生育后因生殖道感染而导致梗阻，形成继发性无精子症。而先天性双侧输精管缺如则是一类特殊情况，常伴有精囊不发育或缺如。

       非梗阻性无精子症即是排除了上述梗阻因素的一类生精功能低下性疾病，这类患者不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液中找不到精子。通常由先天或后天因素导致，常见的先天因素包括先天性睾丸发育不全（克氏综合征）、隐睾以及唯支持细胞综合征等。而后天因素则主要是环境污染、长期接触有毒物质如铅或苯（如司机和装修工等）、青春期腮腺炎导致的睾丸炎以及长期服用棉籽油导致的生精细胞受损等。

       知道了什么是无精子症，接下去该如何进一步对小张的情况作出诊断呢？在诊断上，首先要区分梗阻与否。这可通过病史询问、体格检查、精液参数、精浆生化、血性激素检测、B超以及染色体检测等作出初步诊断。如有明确的生殖道感染史，体检在输精管阴囊段或附睾尾部触及结节，精浆a中性糖苷酶降低可初步诊断为梗阻性无精子症；如精液量少、精液不凝固、PH值低于7.0结合果糖阴性可基本诊断为射精管梗阻；生殖系统和经直肠超声则可明确输精管及精囊有无缺如；而精液脱落细胞检查发现生精细胞则可基本排除梗阻因素。除此之外，一般认为单侧睾丸体积<12ml、血卵泡刺激素异常升高，这种情况睾丸生精功能低下可能性较大，反之则梗阻可能性较大。但临床并不能以此完全确定梗阻或非梗阻，除睾丸发育极差（体积<5ml）且血卵泡雌激素明显升高以及染色体异常等病因明确的病例外，其余均需通过附睾/睾丸穿刺和睾丸活检病理来最终确诊。

       如附睾穿刺找到大量精子，则可确诊为梗阻性无精子症。在排除了先天性双侧输精管缺如后，可考虑进一步手术治疗以解除梗阻。附睾梗阻可行附睾-输精管吻合术；输精管阴囊段梗阻包括输精管结扎术后可行输精管-输精管吻合术；而射精管开口的梗阻则经尿道将射精管口切开。如穿刺未找到精子，则需要进一步行切取睾丸组织进行活检。如在活检组织中找到的精子数量较少，显微镜每10个高倍视野下只找到1～2条精子，则可初步认为生精功能低下，需结合活检病理一同诊断。常见的病理分型有生精功能低下型、生精阻滞型和唯支持细胞综合征型。我们知道，精子的产生途径为精原细胞——初级精母细胞——次级精母细胞——精子细胞——精子，而生精阻滞就是指精子前细胞不能向精子发育而停滞在某一阶段，如初级精母细胞阶段、精子细胞阶段等；而所谓的唯支持细胞综合征是指患者的睾丸组织内只有支持细胞而没有生精细胞，无法产生精子，是无精子症的最严重类型。凡活检能找到精子者，大多可通过第二代试管婴儿来获得生育，即单精子卵泡内注射（ICSI）治疗。

       ICSI技术理论上只需男方有1条形态正常的活精子即可完成受精，这使得那些严重少弱精、先天性双侧输精管缺如、无法行手术治疗的梗阻性无精子症以及输精管再通术失败的患者有了生育的可能。操作前需要女方进行超促排卵，在排卵期于B超引导下取得卵子后，男方再次手淫或穿刺/活检取精，最后由经验丰富的技术员人工选择最好的1条精子进行穿刺受精。由于是人工选择精子，而并非精子间优胜劣汰的自然选择，故选择的精子可能存在一定缺陷。那些具有基因缺陷的患者，如克氏综合征患者睾丸穿刺取精进行ICSI，会将基因缺陷带入下一代，这就需要在胚胎移植前进行遗传诊断（第三代试管婴儿）。同时，ICSI的另一缺陷是价格昂贵且成功率有限，目前国内一些技术领先的生殖中心的成功率保持在35%～40%。

       这里需要指出的是，目前一些国内外学者认为无精子症患者的睾丸生精功能存在局灶性。打个比方，就如一个西瓜还未完全成熟时，一些地方的曩是生的，在表明切一个三角，并不能肯定西瓜是否完全熟透。这也就是说单针睾丸穿刺甚至单点睾丸活检未找到精子并不能完全肯定睾丸无法产生精子。睾丸多点穿刺能提高精子检出率，但一些学者认为可能会导致睾丸缺血萎缩，因此临床一直未普及。其他检测技术包括睾丸切开显微取精技术，即把“西瓜”剖开来判断“生熟”，也尚未完全开展，一大制约因素即是精子取出后的冷冻保持。对于那些睾丸活检亦无法找到精子或无力承担ICSI的患者来说，使用精子库的供精或领养可能是较好的解决方法。