脊柱损伤的临床特点与诊断治疗

脊柱损伤要视损伤部位、程度、范围、时间、是否开放性及个体特异性不同，其临床症状与体征差别较大。现就其共性症状分述之：

1．一般特点

(1)疼痛：均具有骨折病人所特有的剧烈疼痛，尤其在搬动躯干时为甚，患者多采取被动体位。

(2)压痛、叩痛及传导痛：骨折局部均个明显之压痛及局部叩痛(后者一般不作检查，以免增加患者痛苦)，并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折者，则较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，且其疼痛部位与损伤部位相一致。

(3)活动受限：无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限，在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲、活动，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根损伤。。

2．神经症状

(1)高位颈髓伤：指颈1—2或枕颈段骨折脱位所致，因该处系生命中枢所在部位，直按压迫超过其代偿限度则多立即死亡；所幸该处椎管矢径较大，仍有一定数量存活者。由于引起四肢瘫痪，易因并发症出现死亡。

(2)下位颈髓伤：指颈3以下部位之脊髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且呼吸肌多受累而仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪征。

(3)胸腰髓伤：以完全性损伤多见，平面以下感觉、运动及膀胱、直肠功能均出现障碍。

(4)马尾伤：视受损之范围不同，其症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀肮功能亦可波及。

(5)根性损害：多与脊髓症状同时出现。常因根性受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，常常成为患者要求手术的主要原因之—。

3．其他症状：根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，而出现某些其他症状与体征，其中包括：

(1)肌肉痉挛：指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，其对骨折的椎节起固定与制动作用。

(2)腹肌痉挛或假性急腹症：主要见于胸腰段骨折，其主要原因是由于腹膜后血肿(椎体骨折所致)刺激局部神经丛而反射引起腹肌紧张或痉孪；个别病例甚至可出现酷似急腹症样症状，以致被误诊而行手术检查，术中才发现系腹膜后血肿所致。

(3)发热反应：主要见于伴有高位脊髓伤。系由于全身的散热反应失调所致，当然亦与中枢反射、代谢产物的刺激与炎性反应等有关。

(4)急性尿潴留；除脊髓伤外，单纯胸腰段骨折亦可发生，后者主要由于腹膜后出血反射性所致。

(5)全身反应：除全身性创伤性反应外，其他如休克及其他并发症等均有可能发生，应全面观察。

4．火器性脊柱脊髓伤之症状特点：除上述症状外，尚有以下特点：

(1)好发部位：与脊柱各段长度有关。胸椎占50％～60％，腰椎为20％～30％，其余为颈椎及骶尾椎节段。

(2)截瘫率高，全瘫多：凡波及椎骨的火器性损伤，一般多伴有脊髓功能障碍所致的症状，全瘫率明显高于非火器件损伤者，且伤情普遍严重。

(3)伴发伤及并发症多：来自前方、穿过胸、腹腔之弹丸在伤及脊柱之前，均已伤及胸腹脏器，因此，不仅伴发伤多

(4)创口：无论弹丸(片)是从前面或从背后伤及脊椎，均伴有开放性创面；其大小深浅不一，外口小者，损伤并不一定轻，检查时应注意。

(5)其他：尚应注意全身反应，尤其是初次上战场的伤员，易伴有精神异常症状。并注意损伤局部以远部位，有无因远达效应所引起的损害，特别是向脊髓供血的大根动脉等。

［影像学检查］

1．普通X线平片；应按常规拍摄正、侧位X线片，在无加重或引起脊髓危险时，亦可拍摄动力性侧位片(除非持别需要，一般不拍动力性正佐)。

2.CT扫描：对涉及椎管之骨折以及颈胸段及胸段骨折，CT扫描可以一目了然地显示出骨折的部位及移位方向和范围。另外利用CT影像重建技术，可以获 与MR相似的椎管形态，从而为判定椎管的形态及阻塞部位提供客观依据。

3．核磁共振(MRI)：此项检查除对脊柱完整性的判定可获得一清晰的解剖图像外，尤其是对脊髓受损程度的观察，以及用于和脊髓休克的鉴别。

4. 脊髓造影：对急性病例，尤其合并行髓损伤者不宜采用；对晚期病例可酌情选用。

(1)诱发电位：此项检测对脊髓、脊神经根或马尾受累的判定有所帮助。

(2)B型超声：有助于血肿部位及大小的判定。

(3)肌电图检查；属侵入性检查，在无诱发电位的情况下，可酌情选用。

(4)数字减影：除对椎动脉外，主要用于脊髓滋养动脉及前脊髓中央动脉等血管的通畅和走行状态等的判定。

依据上述诸项检查，对脊柱骨折、脱位及有无伴发脊髓损伤的判定并无多大困难。只要能认真地检查病人，合理地利用辅助诊断手段，均可在短时间内作出诊断。

第四节诊断依据及治疗原则

[诊断依据]

1．临床检查：对伤后早期来诊者，应依序快速作出以下判定：

(1)受伤史：应扼要简单询问患者或送来者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等。对全身情况不清者应边检查边收取病史。

(2)意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理。同时应迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。

(3)全身情况：检查有无胸腹部、四肢合并伤以及颅脑伤。

(4)脊柱局部症状：包括局部压痛、传导叩痛，有无创口，棘突向后方突出之部位及程度。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤之程度。

(5)感觉与运动障碍：应先后对上肢、躯干及下肢的感觉及主动运动机能作一全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等。对每例患者均不应遗漏，以防误诊。

(6)会阴部和足趾的感觉、运动及反射变化：对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属脊髓不全性损伤。因此，其对脊髓受损程度的判定及其与完全性损伤的鉴别至关重要。

2．影像学检查。

3.　定位诊断：当对患者完成临床检查后，依据椎骨的持点及其体表标志一般不难以对受累椎节的局部定位；个别困难者可依据常规X线片或其他影象学检查。

椎骨外伤情况下，其与脊髓受累节段二者多相一致。但如波及脊髓的大根动脉时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此在临床检查与脊髓受累平面判定上切忌仅凭X线平片就决定的片面观点。

1．上颈髓损伤：

(1)呼吸障碍：多较明显，尤以最高位者，常死于现场。视膈神经受损之程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等；

(2)运动障碍：头、颈及提肩胛等运动受限，视脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多增高；

(3)感觉障碍：受损平面可出现根性疼，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失；

(4)反射变化：深反射多亢进；浅反射如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征，巴彬斯基征等均有代表意义。

2．下颈髓损伤：

(1)呼吸障碍：较轻，主因胸部肋间肌受累而膈神经正常之故。

(2)运动障碍：主要为局部以下之躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性。前臂及手部肌肉多呈萎缩状。

(3)感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位。其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。

(4)反射变化；肱二头肌、肱三头肌及桡反射多受波及而出现异常。

3．胸髓损伤：视其节段不同而表现受累范围不一的运动及感觉障碍。

4．胸腰段或腰膨大部损伤：主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累，临床表现为：

(1)运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征。视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪。轻者肌力减弱影响步态，重者双下肢呈软瘫状。

(2)感觉障碍：主为臀髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍，脊髓完全性伤者，则双下肢感觉丧失。

(3)排尿障碍：表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁征。膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，此与周围性排尿障碍在后期治疗有所差异。

5．圆锥部脊髓损伤：运动多无影响，表现为马鞍区的麻木敏及感觉迟钝或消失，排尿障碍。

6．马尾受损；

(1)运动障碍：为下肢周围性软瘫征。其程度视神经受累状况而差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。

(2)感觉障碍：其范围及程度亦与运动障碍一致。除感觉异常外，且可伴有难以忍受的根性痛。

(3)排尿障碍：属周围性排尿障碍。

[损伤程度判定]

1．完全性与不全性务髓损伤的鉴别：一般多无困难，见野战外科学。

2．对严重的不全性脊髓损伤与脊脊髓断性损伤的鉴别；

(1)足趾有自主性微动者，表明届不全性脊髓伤。

(2)马鞍区有感觉者，属不全性瘫痪。

(3)绍肛反射存在者，系不全性脊髓伤。

(4)有尿道球海绵体反射者，多属不全性脊髓伤。

(5)刺激足底足趾有缓慢屈伸者，多系脊髓完全性损伤。

(6)足趾残留位设党者，系不全性脊髓伤。

[治疗原则]

脊柱脊髓伤的治疗仍应遵循骨折的基本原则实施，即急救、复位、固定及功能锻炼这一顺序。对开放性者皮首先将其变成闭合性骨折；对有合并伤、合并症者，应视危及生命之程度择严重者而优先处理。

(一)现场急救

对任何骨折，尤其是脊柱骨折者，现场急救的及时否?急救措施得当否?急救顺序正确否?对其后果有着至关重要的影响。因此，必须重视，尤应注意对现场急救人员的平日素质的养成。

1．现场处理：除合并有窒息情况需紧急采取相应之措施外—般主要判定：

(1)受损部位：可根据患者主诉及对脊柱由上而下的快速检查决定。在检查时，切勿让患者坐起或让脊柱前屈，仅就地翻动即可。

(2)有无瘫痪：主要依据患者伤后双侧亡、下肢的感觉、运动及有无大小便失禁等判定之。

(3)临时固定：最好选用制式急救器材，如充气式颈围(用于颈椎损伤)、制式固定担架(配备于救护车上之担架，质硬、适用于脊柱骨折等，或其他设计成品。无专门器材时，应选择硬质担架或门板、床板等能保持胸腰部稳定的材料将脊柱予以临时固定。在将伤者搬向担架上时，应采用3—4人平托法，切忌两人或—人似抱起状的错误搬法(图31—53)，后者可引起或加重脊髓损伤。

(4)对伴有呼吸困难之颈髓损伤，应同时予以辅助呼吸或采取其他相应之措施。

2．后送：视患者之伤情及邻近医院情况，迅速将患者送至有进一步治疗能力的综合性或专科性医院。途中应密切观察病情，出现生命体征危象者应及时抢救。对颈椎损伤者应尽可能在牵引下(利用充气式颈围、一般颈围、沙袋或一般牵引带)后送。切忌因过屈、过伸或旋转等异常活动而引起或加重脊髓损伤。在输送过程中，应尽量让患者之躯干随救护车的起伏而同步运动。

3、急诊室快速检查：患者抵达急诊室后，在除外其他更严重的颅脑、胸腹伤外，就脊柱而言，尤应注意呼吸、膀胱充盈状态、双下肢感觉、膝跳反射及足踝部肌力。X线摄片应保持患者的平卧位。

(二)一般治疗原则

1．单纯性脊柱骨折脱位：按骨折脱位的一般原则予以复位、固定及功能活动。并注意避免引起脊髓损伤。

2．伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位：应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为着眼点，并置于首要地位。

3．脊髓损伤

(1)脊髓周围有致压物者：手术消除致压物。

(2)对脊髓休克：以非手术疗法为主，密切观察病情变化，切忌随意施术。

(3)脊髓完全横断者：减压术虽无效，但对不稳定骨折脱位可因内固定后获得早期翻身活动的机会。从而减少局部的再损伤。

(4)损伤早期应予脱水疗法：包括地塞米松及高渗葡萄糖静注等。

(5)积极预防各种并发症：其中尤应注意呼吸道和尿道感染、褥疮及静脉血栓形成等。

(6)对颈髓伤者：应注意保持呼吸道通畅必要时可行气管切开。

(7)全身支持疗法：对高位脊髓伤看尤为重要。

(8)对四肢的功能活动与功能重建：应采取积极态度及有效之措施。

(三)火器性(或一般开放性)脊柱脊髓伤

1．基本原则：将开放性脊柱脊髓伤变成闭合性，而后按闭合性损伤进行处理。

2．具体要求

(1)清创术：视伤员所处现场的不同，按照野战外科的基本要求，及早进行清创术。

(2)彻底清除异物：对创口内及边缘处之衣片、碎骨块、凝血块等应尽可能地完全清除，并用无菌盐水冲洗干净。对创口深部难以摘除的异物，可扩大切口(或行椎管探查术)，使其充分显露后切除之，尤具是侵入椎管内之异物，以求消除对脊髓的压迫。硬膜完整者原则上不应切开探查，以防污染蛛网膜下腔。

(3)恢复椎管形态：对己显露椎管的创口，应在直视下恢复椎管的形态，以减少继发性损伤。术中可酌情对脊髓或硬膜囊进行探查术。

(4)脊髓的处理：对离体的脊髓碎块、凝血块等先将其摘除。界线清楚、已液化之脊髓组织可用神经外科镊子细心移除，切勿伤及正常脊髓。对马尾损伤采取同样方式，已断裂之马尾神经，原则上延期缝合，以防引起后果严重的蛛网膜下腔感染。

(5)闭合创口：根据伤员来诊时间、创口污染程度、致伤机转、客观环境、需否转移、有无条件作密切观察等因素不同，可酌情采用相应方式闭合创口(或延期缝合)。对硬膜破裂者，应于清创后探查脊髓、再缝合之。有硬膜缺损时，对椎旁筋膜覆盖修复。

(6)骨折端固定：污染严重者卧床制动．对污染轻、且及时清创、有密切观察条件者，可选用较为简单的内固定术。